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馬某某，男，27歲，工人，山東濟甯山推公司。2017年(nián)06月06日初診。 主訴：雙下肢輕度水腫伴尿檢異常2年(nián)。 現病史：患者2年(nián)前因雙下肢輕度水腫至濟甯市第一(yī)人民醫院查尿蛋白（3+），血漿白蛋白21g/L，血脂升高(gāo)，24小時尿蛋白定量最高(gāo)達3.74g/24h，診為(wèi)腎病綜合征，并行腎穿刺活檢診為(wèi)膜性腎病。給予激素及免疫抑制劑治療一(yī)年(nián)餘，尿蛋白始終未消，曾多次輸注人血白蛋白及血漿，血漿白蛋白水平始終小于35g/L，雙下肢水腫反複存在，但腫勢不重，以足踝向上10cm較顯。患者來診時激素已停用，并對西藥治療失去(qù)信心，所有西藥自(zì)行停用，查見病人雙下肢輕度水腫，足踝向上10cm較顯，形體稍瘦，面色尚可(kě)，未有主觀不适，納食及睡眠可(kě)，小便量可(kě)，大便正常。舌質略紫暗，邊無齒痕，苔白中間稍膩黃，脈沉滑略弦。輔助檢查：尿常規pro(3+)bld(-)，24小時尿蛋白定量1.74g/24h，血TP52.6g/L，ALB32.5g/L，TC6.76mmol/L，TG2.82mmol/L，肝腎功及電解質、血糖、雙腎B超均正常。詳問追問病因得知2年(nián)餘前與妻離(lí)異，曾一(yī)度情緒失落，上網熬夜無度引發本病。 既往無其它病史 中醫診斷：水腫（瘀水互結） 西醫診斷：慢性腎小球腎炎（膜性腎病） 病因病機分析：杜老認為(wèi)患者初因情志不遂，氣機郁滞，緻瘀血內(nèi)生，後因瘀血未及時化解，瘀阻水道(dào)，水路不通泛溢肌膚，發為(wèi)水腫，病程日久，水瘀互結于內(nèi)，影響三焦通調、腎之封藏，則精微不固，随尿而下。 治則：活血化瘀、利水消腫。 方藥：桃紅(hóng)四物湯合五皮飲加減。 桃仁10g 紅(hóng)花10g 地(dì)龍10g 水蛭3g 川芎9g 生薏米20g 白茅根30g 茯苓20g 茯苓皮20g 大腹皮15g 蒲黃15g（包） 陳皮10g 澤蘭瀉各15g 玉米須20g 黃芪20g 生大黃5g（單包後入） 5劑，水煎服，日一(yī)劑。 服藥醫囑：低(dī)鹽飲食，忌食辛辣油膩。 2017年(nián)06月11日二診。 患者訴服首劑後出現腹瀉2次，無腹痛，後再服腹瀉減輕，納眠均可(kě)，尿量較前增多，雙下肢水腫明顯減輕。舌質轉淡，苔膩減輕，脈沉滑。 上方減生大黃，加石葦30g，5劑，水煎服，日一(yī)劑。 2017年(nián)06月16日三診。 患者水腫已不顯，未再腹瀉，納眠可(kě)，尿量如(rú)前，舌質淡，苔膩減輕，脈沉有力。 複查尿常規pro（2+）。 守上方7劑。 2017年(nián)06月23日四診。 患者水腫消失，無主觀不适，舌質轉淡，苔稍膩不黃，脈象如(rú)前。複查尿pro（+），血ALB35.6g/L， 上方減利水藥加炒白術15g，山藥30g顧護脾胃，防氣随津脫。整方如(rú)下： 桃仁10g 紅(hóng)花10g 地(dì)龍10g 水蛭3g 川芎9g 生薏米20g 白茅根30 g 茯苓20g 蒲黃15g（包） 陳皮10g 澤蘭15g 玉米須20g 黃芪20g 炒白術15g 山藥30g 10劑，水煎服，日一(yī)劑。 2017年(nián)07月04日五診 患者水腫消失，舌脈如(rú)前，複查尿pro（-），血漿白蛋白正常，24小時尿蛋白定量0.26g/24h， 血脂亦降。上方10劑鞏固善後，并囑平素保持适當鍛煉，忌久卧懶床及熬夜。 後随訪多次複診尿蛋白(-)，已正常上班工作。 病案分析：膜性腎病是各種病理(lǐ)類型的(de)腎小球腎炎當中最易并發血栓、栓塞的(de)一(yī)種，抗凝是常規治療，十分重要。對本例患者，杜老教誨：患者當屬“瘀血不去(qù)，其水乃成”。患者舌質紫暗辨瘀血存在，瘀血不去(qù)，水路不通，純用利水，反增血瘀，治療當中當瘀水并重，始能收效。追問杜老首方加生大黃何意？答曰：血行遲滞，日久成瘀，水瘀互結，道(dào)路不通，生大黃能祛瘀血，瀉積滞，患者雖有水腫，但正氣不虛，使用生大黃有“引經開路”之意，使瘀濁水濕從二便而出，收效甚速。 指導老師：杜紀鳴
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