|
劉某某，男，79歲，退休幹部，山東濟甯市中區。2017年(nián)8月19号來診。 主訴：雙下肢水腫3年(nián)餘，加重20餘天。 現病史：患者3年(nián)前因雙下肢水腫伴乏力至濟醫附院查血肌酐升高(gāo)，診為(wèi)慢性腎衰竭，給予藥用炭、碳酸氫鈉片、尿毒清顆粒、開同、拖拉塞米維持治療，水腫時輕時重。後于多家醫院就診，中西藥維持治療，症狀時輕時重，多次複查血肌酐，進行性升高(gāo)。近20天來，水腫加重，活動後氣促，來診，症見：雙下肢重度凹陷性浮腫，顔面輕度浮腫，活動後氣促，納差，口中粘膩，尿味明顯，時惡心，小便頻清量少，大便幹，舌淡白胖大邊有齒痕，苔白膩，脈沉弱。腎功示：血肌酐641umol/L，尿素氮：21.03mmol/L。尿常規：pro(2+)，雙腎B超示：雙腎萎縮。 既往史：高(gāo)血壓病史20餘年(nián)，多囊腎病史20餘年(nián)。 中醫診斷：水腫(脾腎陽虛) 西醫診斷：慢性腎衰竭(腎衰竭期) 病因病機分析：久病髒腑功能虧虛，脾腎陽氣不足，脾失運化，腎失蒸騰，水濕內(nèi)聚，泛溢肌膚，發為(wèi)水腫。水濕日久不化，反困陽氣，陽氣更虛，形成惡性循環。 治則：溫陽利水。 方藥：真武湯加減。 制附子(zǐ)10g 茯苓15g 白術12g 生姜9g 芍藥9g 砂仁9g 豬苓10g 澤瀉12g 肉豆蔻6g 黨參9g 當歸9g 連翹15g 黃精12g 枳殼9g 烏藥9g 生大黃6g(後入) 4劑 水煎服 日一(yī)劑。 同時服用開同、碳酸氫鈉片、藥用炭、鐵劑、維D鈣、促紅(hóng)細胞生成素、降壓藥物維持治療。 2017年(nián)8月23日二診。 患者水腫明顯減輕，氣促消失，納食好轉，小便量增多，仍頻數，大便幹明顯減輕，口中粘膩感減輕，舌淡，齒痕減少，苔膩減輕，脈沉細。上方加肉桂3g，7劑，水煎服，日一(yī)劑。 2017年(nián)8月30日三診。 患者水腫已不明顯，傍晚腳踝有輕度水腫，次晨消失，進食量明顯增多，口中尿味減輕，惡心消失，小便次數減少，尿量增多，大便不幹，舌淡，齒痕減少，苔白中間稍膩，脈沉滑。 中藥上方去(qù)豬苓，加六月雪20g 5劑，水煎服，日一(yī)劑。 2017年(nián)9月05日四診。 患者水腫已不顯，納食正常，小便量正常，大便正常，每日一(yī)次。上方去(qù)附子(zǐ)，改生姜為(wèi)幹姜，7劑，水煎服，日一(yī)劑。并給予中藥灌腸，每日一(yī)次，減輕毒素潴留，整方如(rú)下： 生大黃30g 大黃炭30g 生龍骨15g 生牡蛎15g 當歸15g 丹參15g 公英20g 白花蛇舌草(cǎo)15g 六月雪20g 7劑 水煎200ml灌腸 日一(yī)劑 2017年(nián)9月12日五診。 患者複查血肌酐486umol/L，尿素氮14.7mmol/L，病情穩定，上方加減善後，中藥間斷灌腸。 并囑低(dī)鹽低(dī)脂限蛋白飲食，配合開同、碳酸氫鈉片、藥用炭、鐵劑、鈣劑、促紅(hóng)素、降壓藥物。 定期随診，病情穩定，血肌酐維持在490umol/L。 病案分析：杜老教誨，慢性腎衰竭，因其病程較長(cháng)，病機錯綜複雜，既有正氣的(de)耗損，又有實邪蘊阻，屬本虛标實，虛實夾雜之證。本病病位在脾腎，但往往波及肝、心、肺、胃等它髒。在病情的(de)發展變化中，又因标實之邪或瘀血為(wèi)主，或水濕為(wèi)主，或濕熱為(wèi)主，或痰濕為(wèi)主，或溺毒為(wèi)主，治療上應辨清虛實，分清主次，才能全面掌控病情。本例患者諸症皆脾腎陽虛之象，水濕為(wèi)患，真武湯加減遂能生效。 指導老師：杜紀鳴
|
