姓名
彭強
性别
男
年(nián)齡
20
民族
漢
職業
學(xué)生
婚況
未婚
住址
山東省汶上縣
病曆号或
住院号
初診日期
2018-05-11
病曆摘要
主訴：雙下肢水腫反複發作4年(nián)餘。
現病史：患者4年(nián)餘之前出現雙下肢水腫，至當地(dì)醫院檢查發現尿蛋白及低(dī)蛋白血症，以腎病綜合征給予激素等治療（未作腎髒病理(lǐ)檢查，具體方案不詳）。後患者尿蛋白逐漸減少至陰性，各項生化指标恢複正常，1月前停用相關藥物。1周前患者受涼後再次出現雙下肢水腫，當地(dì)查尿蛋白＋，以“感冒”在就近診所予相關藥物症狀不減，今來診。就診時患者雙下肢水腫，咳嗽無痰，滿月臉，面部少量痤瘡，腹部紫紋，舌紅(hóng)少苔，脈浮數。
病因病機
分析
陰虛血瘀，外邪客肺
中醫診斷
疾病診斷
⑴感冒
⑵
⑶
證候診斷
⑴陰虛血瘀，外邪客肺
治則治法
滲濕健脾，行氣降濁
代表方劑
加減葳蕤湯加減
方藥或其它治療方法
玉竹15g 蘆根15g 桔梗15g 薄荷6g
淡豆豉15g 前胡10g 橘紅(hóng)10g 赤芍15g
丹參15g 川芎15g 丹皮15g 生黃芪15g
3劑，水煎服，日一(yī)劑
西醫診斷
⑴腎病綜合征
⑵上呼吸道(dào)感染
西醫治療
診療經過
摘要
（複
診）
症狀體征變化
病機演變及轉歸
治法方藥變化
一(yī)診
咳嗽、雙下肢水腫消失。舌淡紅(hóng)苔薄白，脈滑。
外感已解。
上方去(qù)桔梗、淡豆豉、前胡、橘紅(hóng)，加金櫻子(zǐ)15g、積雪草(cǎo)15g、石韋15g、鹿銜草(cǎo)15g。7劑。
二診
自(zì)覺症狀不明顯。尿蛋白陰性。
三診
診療效果評價
療效滿意
按
語
及
體
會
抓住病因病機，準确辨證立方。本例患者由外感誘發，治療外感，不用激素，尿蛋白和(hé)水腫亦能消退。
專家點評
