姓名
韓曉華
性别
男
年(nián)齡
33
民族
漢
職業
幹部
婚況
已婚
住址
山東省魚台縣
病曆号或
住院号
初診日期
2018-07-15
病曆摘要
主訴：口腔潰瘍反複發作10餘年(nián)，加重3天。
現病史：患者10餘年(nián)前無明顯誘因出現口腔潰瘍，經1周餘自(zì)愈。後口腔潰瘍即反複發作，每月1~2次。常自(zì)用西瓜霜噴劑、冰硼散、牛黃解毒片等可(kě)暫時減輕症狀，但每次愈合時間仍在1周餘。3天前患者再次出現口腔潰瘍，共4處潰瘍散布在口腔內(nèi)。無眼炎及外陰病變，針刺反應陰性。抗核抗體譜諸項正常。平素口苦、脅下脹痛，睡眠差。舌紅(hóng)苔薄黃，脈弦。
病因病機
分析
肝氣郁滞、化火上炎
中醫診斷
疾病診斷
⑴口瘡
⑵
⑶
證候診斷
⑴肝郁化火
治則治法
清肝瀉火，解毒療瘡
代表方劑
丹栀逍遙散加減
方藥或其它治療方法
丹皮10g 栀子(zǐ)10g 柴胡10g 薄荷6g
白芍10g 當歸12g 茯苓12g 連翹15g
竹葉10g 黃芩10g
3劑，水煎服，日一(yī)劑
西醫診斷
⑴複發性口腔潰瘍
西醫治療
多次複診請複制此表格
診療經過
摘要
（複
診）
症狀體征變化
病機演變及轉歸
治法方藥變化
一(yī)診
1劑後疼痛消失，3劑後口腔潰瘍趨近愈合。
肝火減。
上方去(qù)柴胡、當歸，7劑，并囑保持飲食睡眠規律。
二診
服藥後1年(nián)內(nèi)未在發生口腔潰瘍。
。
三診
診療效果評價
顯效
按
語
及
體
會
複發性口腔潰瘍是常見病，中藥取效關鍵在于髒腑辯證。其病位在五髒皆有，本例病位主要在肝，以清肝瀉火取效。
專家點評
