姓名
高(gāo)玉樹
性别
男
年(nián)齡
28
民族
漢
職業
農民
婚況
已婚
住址
山東省魚台縣
病曆号或
住院号
初診日期
2018-10-22
病曆摘要
主訴：周身水腫10天。
現病史：患者10天前外感後出現周身水腫，以顔面部和(hé)雙下肢為(wèi)顯著，現來診，入院治療。就診時患者顔面部和(hé)雙下肢高(gāo)度水腫，腹部膨隆。食欲差，小便量少，大便溏。查血白蛋白19.5g/L，尿蛋白：5.8g/24h，血BUN：15.56mmol/L,Cr
:155μmol/L。舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈濡軟。
病因病機
分析
脾腎陽虛、水液泛濫
中醫診斷
疾病診斷
⑴水腫
⑵
⑶
證候診斷
⑴脾腎陽虛
治則治法
溫補脾腎，利水消腫
代表方劑
實脾飲加減
方藥或其它治療方法
制附子(zǐ)15g 幹姜10g 炒白術12g 茯苓15g
厚樸10g 木香10g 大棗5枚 大腹皮15g
白茅根15g 山藥30g 石韋15g 車前子(zǐ)15g
川芎15g
7劑，水煎服，日一(yī)劑
西醫診斷
⑴腎病綜合征
西醫治療
潑尼松60mg/d
診療經過
摘要
（複
診）
症狀體征變化
病機演變及轉歸
治法方藥變化
一(yī)診
水腫明顯減輕。舌淡，苔薄黃，脈滑。
上方加赤小豆30g。7劑。
二診
患者水腫完全消失。查血白蛋白31.5g/L，尿蛋白：1.6g/24h，血BUN：5.57mmol/L,Cr
:85μmol/L。舌淡，苔薄白，脈略弦。
守上方調理(lǐ)。6周後激素減量，至6個月後激素撤減完畢，随訪2年(nián)未複發。
三診
診療效果評價
療效滿意
按
語
及
體
會
腎病綜合征的(de)治療以激素和(hé)免疫抑制劑為(wèi)主，但作為(wèi)中醫師，應當充分利用中藥的(de)作用。在中藥切實有效時要及時準确評價病情變化，敢于和(hé)善于将激素療程對應調整。
專家點評
