姓名
孫留根
性别
男
年(nián)齡
6
民族
漢
職業
無
婚況
未婚
住址
山東省嘉祥縣
病曆号或
住院号
初診日期
2018-11-06
病曆摘要
主訴：周身水腫2年(nián)餘，加重2周。
現病史：患者2年(nián)餘前出現周身水腫，至醫院檢查診斷為(wèi)腎病綜合征，給予激素治療，尿蛋白迅速轉陰，水腫消失。後患者水腫及蛋白尿反複發作，激素反複增減，後做(zuò)病理(lǐ)檢查示微小病變型腎病，後并加重環磷酰胺治療。2周前患者周身水腫再次出現，尿蛋白3＋，來診。患者就診時正服用潑尼松10mg/d
，顔面部及雙下肢明顯水腫，低(dī)熱37.4℃，面色紅(hóng)，精神差，舌紅(hóng)苔黃，脈滑數。
病因病機
分析
脾虛濕盛，邪熱在表
中醫診斷
疾病診斷
⑴水腫
⑵
⑶
證候診斷
⑴脾虛挾熱
治則治法
健脾利水，清熱宣肺
代表方劑
麻黃連翹赤小豆湯加減
方藥或其它治療方法
麻黃3g 連翹12g 赤小豆24g 白術12g
黃芪15g 川芎10g 黨參9g 薏苡仁15g
白扁豆15g 桑白皮10g 陳皮6g 山藥15g
4劑，水煎服，日一(yī)劑
西醫診斷
⑴腎病綜合征
西醫治療
潑尼松10mg po qd
多次複診請複制此表格
診療經過
摘要
（複
診）
症狀體征變化
病機演變及轉歸
治法方藥變化
一(yī)診
水腫消失，不發熱，精神好，舌紅(hóng)苔薄黃，脈滑。
上方去(qù)麻黃。7劑。
二診
水腫消失，不發熱，精神好，舌紅(hóng)苔薄白，脈略弦。複查尿常規諸項陰性。
繼用上方加減善後。
三診
3月後激素撤減停藥。随訪2年(nián)未複發。
診療效果評價
療效滿意
按
語
及
體
會
腎病綜合征治療中因外感出現尿蛋白反複，不應急于激素加量。可(kě)利用中醫藥的(de)作用先處理(lǐ)誘因，誘因解除則尿蛋白量減，且可(kě)以此辨清病因病機以其方加減調理(lǐ)，為(wèi)西藥治療增效減毒。
專家點評
