姓名
李軒
性别
女
年(nián)齡
40
民族
漢
職業
工人
婚況
已婚
住址
山東省濟甯市市中區
病曆号或
住院号
初診日期
2019-03-06
病曆摘要
主訴：多關節疼痛3個月。
現病史：患者3個月前受涼後出現雙腕關節疼痛，逐漸累及雙手各掌指關節、近端指間關節，肩關節及雙踝關節，痛處不定，輕度晨僵。曾多方服用中西藥物效果不佳。來診，查各關節無腫脹變形，肩關節上舉活動受限，多個近端指間關節輕度壓痛。查血沉、C反應蛋白、類風濕因子(zǐ)、抗O、雙手X片均正常。舌淡胖，苔黃膩，脈浮。
病因病機
分析
風濕侵襲，痹阻脈絡
中醫診斷
疾病診斷
⑴痹症
⑵
⑶
證候診斷
⑴風濕痹阻
治則治法
祛風除濕
代表方劑
羌活勝濕湯加減
方藥或其它治療方法
羌活10g 獨活10g 防風10g 川芎15g
姜黃15g 全蠍6g 威靈仙15g 赤芍30g
公英15g 土茯苓30g
7劑，水煎服，日一(yī)劑
西醫診斷
⑴反應性關節炎？
西醫治療
診療經過
摘要
（複
診）
症狀體征變化
病機演變及轉歸
治法方藥變化
一(yī)診
關節痛明顯減輕，肩關節活動度增加。舌淡紅(hóng)苔白，脈浮。
濕熱減。
上方加炒白術10g。7劑。
二診
關節痛幾乎消失，肩關節活動度複原。舌淡紅(hóng)苔白，脈略弦。
風濕去(qù)。
以黃芪、川芎兩味，顆粒劑每日沖服2周善後。
三診
診療效果評價
痊愈
按
語
及
體
會
內(nèi)經雲風寒濕三氣雜至合而為(wèi)痹，但現代臨床中熱證并不少見。痛處遊走為(wèi)風邪辯證要點，以羌活勝濕湯為(wèi)代表方。并需加辯病位、調氣血、通經絡藥物。
專家點評
