姓名
羅仰恩
性别
男
年(nián)齡
77
民族
漢
職業
退休
婚況
喪偶
住址
山東省嘉祥縣
病曆号或
住院号
初診日期
2019-04-14
病曆摘要
主訴：乏力、夜尿多6年(nián)餘，加重1周。
現病史：患者素有2型糖尿病、高(gāo)血壓病病史10餘年(nián)，6年(nián)餘之前出現乏力、夜尿多，檢查發現尿蛋白陽性及血肌酐升高(gāo)，以慢性腎衰竭給予藥物治療，症狀時有反複，血肌酐多在170~220μmol/L之間。1周前患者乏力加重，不能自(zì)主行走，今來診。查BUN：27.66mmol/L，Cr：369μmol/L。泌尿系B超：雙腎實質損害。GLU：16.55mmol/L，BP：150/100mmHg。面白，氣短(duǎn)，瘦削，雙下肢水腫。舌淡紅(hóng)苔薄白，脈細弱。
病因病機
分析
陰陽兩虛，氣血不榮
中醫診斷
疾病診斷
⑴虛勞
⑵
⑶
證候診斷
⑴陰陽兩虛
治則治法
補益陰陽，鼓舞氣血
代表方劑
濟生腎氣丸合八珍湯加減
方藥或其它治療方法
熟地(dì)15g 茯苓15g 山茱萸15g 山藥30g
丹皮10g 澤瀉10g 車前子(zǐ)15g 川牛膝15g
白芍15g 川芎15g 當歸15g 人參6g
白術15g 肉桂3g 黃芪15g 石菖蒲15g
7劑，水煎服，日一(yī)劑
西醫診斷
⑴慢性腎衰竭
⑵2型糖尿病
⑶高(gāo)血壓病
西醫治療
諾和(hé)銳30早12u晚10u餐前ih
硝苯地(dì)平緩釋片20mg q12h
多次複診請複制此表格
診療經過
摘要
（複
診）
症狀體征變化
病機演變及轉歸
治法方藥變化
一(yī)診
乏力明顯減輕，精神好轉。舌淡紅(hóng)苔薄白，脈滑。
守上方。7劑。
二診
乏力明顯減輕，可(kě)自(zì)主行走，雙下肢水腫消失。BUN：10.68mmol/L，Cr：167μmol/L。BP：135/85mmHg。
三診
診療效果評價
療效滿意
按
語
及
體
會
腎衰由于有西醫所談“毒素”的(de)存在，治療多用瀉法，可(kě)以借鑒但不可(kě)拘泥。本例辨證為(wèi)虛證，即從補法取效。
專家點評
