姓名
張沙偉
性别
男
年(nián)齡
40
民族
漢
職業
幹部
婚況
已婚
住址
山東省鄒城市
病曆号或
住院号
初診日期
2019-05-12
病曆摘要
主訴：發現血壓升高(gāo)1個月。
現病史：患者1個月在單位組織的(de)常規查體中發現血壓升高(gāo)，當時血壓160/100mmHg。未予治療。現患者希望中醫治療來診。就診時患者無明顯自(zì)覺不适，體格健壯，五心熱，有時口幹、失眠，血壓165/100mmHg。舌紅(hóng)少苔，脈細數。尿常規、腎功、泌尿系B超無異常。
病因病機
分析
肝腎陰虛，內(nèi)風上擾
中醫診斷
疾病診斷
⑴眩暈
⑵
⑶
證候診斷
⑴肝腎陰虛
治則治法
滋肝腎陰，熄風
代表方劑
鎮肝熄風湯加減
方藥或其它治療方法
懷牛膝15g 煅牡蛎30g 當歸15g 玄參15g
生麥芽15g 白芍15g 麥冬30g 枸杞子(zǐ)15g
杜仲15g 北沙參15g 火麻仁15g 紅(hóng)景天15g
栀子(zǐ)15g 鈎藤15g
7劑，水煎服，日一(yī)劑
西醫診斷
⑴高(gāo)血壓病
西醫治療
診療經過
摘要
（複
診）
症狀體征變化
病機演變及轉歸
治法方藥變化
一(yī)診
患者未在出現五心熱及口幹、失眠，血壓145/90mmHg。。舌紅(hóng)少苔，脈細數。
守上方。7劑。
二診
未訴自(zì)覺不适。血壓130/80mmHg。。舌紅(hóng)苔薄白，脈沉。
以上方加減善後，并改善生活方式。1年(nián)內(nèi)患者血壓穩定且未服西藥降壓藥。
三診
診療效果評價
顯效
按
語
及
體
會
本例中醫診斷眩暈略有牽強，但畢竟症狀不突出的(de)高(gāo)血壓病不易下中醫診斷，姑且如(rú)此。由于缺乏系統的(de)循證醫學(xué)研究，中醫治療高(gāo)血壓與診療規範“不合”。但如(rú)果辯證準确，也有良效。主要是能否滿意控制血壓，而“降壓對改善預後的(de)益處主要還是來自(zì)降壓本身”。
專家點評
