姓名
劉德剛
性别
男
年(nián)齡
33
民族
漢
職業
職員
婚況
已婚
住址
山東省汶上縣
病曆号或
住院号
初診日期
2019-06-06
病曆摘要
主訴：左側腰痛伴尿痛1天，肉眼血尿1次。
現病史：患者1天前無明顯誘因出現左側腰痛，疼痛劇烈不可(kě)忍受，且與體位變動有關，伴尿痛，并出現一(yī)次肉眼血尿。在當地(dì)醫院予止痛藥物，并做(zuò)B超檢查示左側輸尿管、左腎下極結石。現來我院就診，患者腰痛已有所減輕，仍有尿痛，未在出現肉眼血尿，舌紅(hóng)，苔薄黃，脈弦。尿常規：BLD2＋。腎功正常。泌尿系B超：左側輸尿管見一(yī)0.3×0.5結石，左腎下極見一(yī)0.3×0.4結石，左腎輕度積水，左輸尿管略擴張。
病因病機
分析
氣郁血瘀，燥熱津虧
中醫診斷
疾病診斷
⑴石淋
⑵
⑶
證候診斷
⑴氣郁血瘀
治則治法
行氣活血，化石通淋
代表方劑
柴胡疏肝散加減
方藥或其它治療方法
柴胡15g 川芎15g 香附10g 枳殼15g
白芍15g 陳皮10g 郁金15g 虎杖15g
金錢草(cǎo)30g 海金沙30g 核桃仁15g 石韋15g
車前子(zǐ)30g
7劑，水煎服，日一(yī)劑
西醫診斷
⑴尿石症
西醫治療
黃體酮10mg im qd×3天
診療經過
摘要
（複
診）
症狀體征變化
病機演變及轉歸
治法方藥變化
一(yī)診
腰痛消失，尿液中見砂石排出。
守上方。7劑。
二診
自(zì)覺症狀消失。複查泌尿系B超未見結石。
三診
診療效果評價
痊愈
按
語
及
體
會
較小的(de)結石可(kě)用中藥排石，辨證組方準确則療效滿意。
專家點評
