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慢腎風（慢性腎小球腎炎）中醫診療方案 （2019年(nián)版） 【适用對象】 中醫診斷：第一(yī)診斷：慢腎風。 西醫診斷：第一(yī)診斷：慢性腎小球腎炎（ICD－10 編碼: N03.901）。 【診斷标準】 一(yī)、疾病診斷 1.中醫診斷标準 參照中華中醫藥學(xué)會腎病分會2006年(nián)06月在《上海中醫藥雜志》上[2006,40（6）：8-9]發表的(de)拟定标準進行診斷。 診斷要點： (1)起病隐匿、進展緩慢，病情遷延，臨床表現可(kě)輕可(kě)重，或時輕時重。随病情發展，腎功能逐漸減退，後期可(kě)出現貧血、電解質紊亂、血尿素氮、血肌酐升高(gāo)等情況。 (2)尿檢查異常，常有長(cháng)期持續性蛋白尿，尿蛋白定量常＜3.5g/24h，血尿（相差顯微鏡多見多形态改變的(de)紅(hóng)細胞），可(kě)有管型尿，不同程度的(de)水腫、高(gāo)血壓等表現。 (3)病程中可(kě)因呼吸道(dào)感染等原因誘發急性發作，出現類似急性腎炎的(de)表現。 (4)排除繼發性腎小球腎炎後，方可(kě)診斷為(wèi)原發性腎小球腎炎。 2.西醫診斷标準 根據中華醫學(xué)會腎髒病學(xué)分會編著的(de)《臨床診療指南—腎髒病學(xué)分冊》（第1版）（中華醫學(xué)會主編，人民衛生出版社，2011年(nián)）确定診斷。 （1）診斷要點： 慢性腎炎的(de)診斷并不完全依賴病史的(de)長(cháng)短(duǎn)，多數慢性腎炎其病理(lǐ)類型決定其起病即為(wèi)慢性病程。一(yī)般而言，凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水腫及高(gāo)血壓，病程遷延，無論有無腎功能損害均應考慮此病，腎活檢病理(lǐ)檢查可(kě)确診并有利于指導治療。 慢性腎炎個體間差異較大，臨床表現多樣，易造成誤診。特别應注意某一(yī)表現突出者，如(rú)高(gāo)血壓突出者而易誤診為(wèi)原發性高(gāo)血壓，增生性腎炎（如(rú)IgA腎病等）感染後急性發作者易誤診為(wèi)急性腎炎，應予以鑒别，同時應注意除外繼發性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎。 （2）慢性腎炎主要與以下疾病鑒别：無症狀性血尿或（和(hé)）蛋白尿；感染後急性腎小球腎炎；原發性高(gāo)血壓腎損害；繼發性腎小球腎炎；遺傳性腎炎（Alport綜合征）。 （3）分級診斷 參考《慢性腎小球腎炎診療指南》（中華中醫藥學(xué)會,中國中醫藥現代遠程教育.2011,9(9):129-132）。 依據蛋白尿、腎功能、水腫和(hé)高(gāo)血壓的(de)程度将慢性腎小球腎炎分為(wèi)輕型和(hé)重型。 輕型：尿蛋白1～2+之間，或24小時尿蛋白定量持續在2g以下，腎功能正常。 重型：尿蛋白持續在3～4+，或24小時尿蛋白定量持續在2g以上，腎功能可(kě)異常。 二、證候診斷 參照國家中醫藥管理(lǐ)局醫政司頒布的(de)慢性腎小球腎炎中醫診療方案結合本科室學(xué)科帶頭人王祥生主任醫師中醫治腎臨床經驗及學(xué)術思想制定。 1.主要證候 ①肺腎氣虛證 主症：倦怠乏力，氣短(duǎn)懶言，易感冒，腰膝酸軟。 次症：舌淡有齒痕，苔白潤，脈細弱。 ②脾腎氣虛證 主症：倦怠乏力，氣短(duǎn)懶言，食少納呆，腰膝酸軟。 次症：脘腹脹滿，大便爛，口淡不渴，舌淡有齒痕，苔薄白，脈沉細。 ③氣陰兩虛證 主症：倦怠乏力，腰膝酸軟，口幹咽燥，五心煩熱。 次症：夜尿清長(cháng)，舌淡有齒痕，苔少，脈沉細或弱。 ④脾腎陽虛證 主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短(duǎn)懶言，食少納呆，腰膝酸軟。 次症：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便爛，夜尿清長(cháng)，舌淡胖有齒痕，脈沉弱。 ⑤肝腎陰虛證 主症：頭暈，頭痛，腰膝酸軟，口幹咽燥，五心煩熱。 次症：大便幹結，尿少色黃，舌紅(hóng)少苔，脈弦細或細數。 2.合并證候 ①水濕證 主症：顔面、下肢或全身水腫，惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆。 次症：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔厚膩。 ②濕熱（毒）證 主症：皮膚瘡瘍疖腫，咽痛尿赤，惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆，口幹，口苦。 次症：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔黃膩。 ③血瘀證 主症：面色晦暗，腰痛。 次症：肌膚甲錯，肢體麻木，舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀或細澀。 ④濕濁證 主症：惡心嘔吐，口有氨味，肢體困重，食少納呆。 次症：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔厚膩。 【中醫藥綜合治療方法】 參照國家中醫藥管理(lǐ)局醫政司頒布的(de)慢性腎小球腎炎中醫診療方案結合本科室學(xué)科帶頭人王祥生主任醫師中醫治腎臨床經驗及學(xué)術思想制定。 （一(yī)）辨證選擇口服中藥湯劑和(hé)中成藥 1.主要證候 （1）肺腎氣虛證 治法：補益肺腎 推薦方藥：玉屏風散加減。黨參、黃芪、白術、防風、淮山藥、茯苓、芡實、金櫻子(zǐ)等。 方義：方中黨參、黃芪、白術補益脾氣，防風疏風散邪、山藥補益腎氣，茯苓健脾利濕，以洩代補。 中成藥：百令膠囊、金水寶、靈芝健腎膠囊、黃芪注射液等。 （2）脾腎氣虛證 治法：補益脾腎 推薦方藥：加味四君子(zǐ)湯加減。黨參、黃芪、白術、淮山藥、茯苓、杜仲等。 方義：本治療方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師補腎學(xué)術思想的(de)臨床應用。方中黨參、黃芪、白術補益脾氣，山藥、杜仲補益腎氣，茯苓健脾利濕，以洩代補。 中成藥：百令膠囊、金水寶、靈芝健腎膠囊、黃芪注射液等。 （3）氣陰兩虛證 治法：益氣養陰 推薦方藥：參芪地(dì)黃湯加減。北黃芪、山萸肉、太子(zǐ)參、熟地(dì)、淮山藥、茯苓、丹皮等。 方義：方中黨參、黃芪補益脾氣，六味地(dì)黃湯滋養腎陰，共奏氣陰雙補之功。 中成藥：六味地(dì)黃丸、生脈注射液、參麥注射液等。 （4）脾腎陽虛證 治法：溫補脾腎 推薦方藥：真武湯加減。附子(zǐ)、生姜、白術、茯苓、白芍等。 方義：方中附子(zǐ)、生姜補脾腎陽氣，白術、茯苓健脾利濕，以洩代補，白芍反佐，制約附子(zǐ)燥熱。 中成藥：桂附地(dì)黃丸、參附注射液等。 （5）肝腎陰虛證 治法：滋補肝腎 推薦方藥：六味地(dì)黃湯合二至丸加減。山萸肉、熟地(dì)、淮山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、女貞子(zǐ)、旱蓮草(cǎo)等。 方義：方中六味地(dì)黃湯補益腎陰，二至丸滋補肝陰，共奏肝腎雙補之功。 中成藥：杞菊地(dì)黃丸、生脈注射液等。 2.合并證候 （1）水濕證 治法：疏洩三焦、利水滲濕 推薦方藥：柴苓湯加減。柴胡、黃芩、半夏、茯苓、澤瀉、白術、豬苓、桂枝等。 方義：本治療方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師疏洩三焦、利水祛濕學(xué)術思想的(de)臨床應用。方中柴胡、黃芩、半夏疏洩三焦水濕，五苓散利水滲濕，共奏疏洩三焦、利水滲濕之功。 中成藥：靈芝健腎膠囊、雷公藤多甙片等。 （2）濕熱（毒）證 治法：清熱利濕解毒 推薦方藥：清利和(hé)絡方加減。金銀花、白花蛇舌草(cǎo)、蛇莓、半枝蓮、鬼箭羽、穿山龍、青風藤、茯苓、澤瀉、車前草(cǎo)等。 方義：方中金銀花、白花蛇舌草(cǎo)、蛇莓、半枝蓮、鬼箭羽、穿山龍、青風藤清熱解毒；茯苓、澤瀉、車前草(cǎo)利濕健脾。 中成藥：白薊涼血合劑、黃葵膠囊、雷公藤多甙片、炎琥甯注射液等。 （3）血瘀證 治法：活血利水 推薦方藥：當歸芍藥散加減。當歸、赤芍、川芎、茯苓、澤瀉、白術等。 方義：本治療方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師氣血水同治、活血利水學(xué)術思想的(de)臨床應用。方中當歸、赤芍、川芎活血，茯苓、澤瀉、白術利濕，因血不利則為(wèi)水，水行則血暢。 中成藥：阿魏酸哌嗪片、丹參川芎嗪注射液、疏血通注射液、腎康注射液等。 （4）濕濁證 治法：疏洩三焦、洩濁蠲毒 推薦方藥：大柴胡湯加減。柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實、炒蒼術、石菖蒲、六月雪、積雪草(cǎo)、白花蛇舌草(cǎo)等。 方義：本治療方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師疏洩三焦、祛濕洩濁學(xué)術思想的(de)臨床應用。方中柴胡、黃芩、半夏疏洩三焦，炒蒼術、石菖蒲燥濕行氣，大黃、枳實通腑洩濁，六月雪、積雪草(cǎo)、白花蛇舌草(cǎo)洩濁解毒，共奏疏洩三焦、化濕洩濁蠲毒之功。 中成藥：尿毒清顆粒、腎甯合劑、腎康注射液等。 （二）中醫特色治療 1.中藥離(lí)子(zǐ)導入療法 本療法體現了省級名中醫王祥生主任醫師中醫治腎學(xué)術思想的(de)臨床應用。瘀血明顯者選用中藥活血方（桃仁、透骨草(cǎo)、雷公藤、生甘遂、山慈菇、威靈仙）或丹參注射液雙腎區滲透導入，每日1次，兩周為(wèi)一(yī)療程。 2.中藥熏洗療法 本方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師中醫治腎學(xué)術思想的(de)臨床應用。水濕瘀血重者選用清利活血方（白花蛇舌草(cǎo)、半枝蓮、土茯苓各60g，穿山龍、雷公藤各30g,丹參、莪術、桃仁各30g,艾葉20g）。用法：上藥裝入布袋加水4000毫升煎煮取液，先熏腳後溫洗雙足，每日1次，一(yī)劑可(kě)用2-3次，兩周為(wèi)一(yī)療程。 3.中藥穴位注射療法 選用黃芪注射液0.5ml，選取兩側足三裏穴交替穴位注射，每日1次，兩周為(wèi)一(yī)療程。 4.中藥穴位貼敷療法 腎炎方（桃仁、莪術、三七、穿山龍、青風藤、山慈菇、雷公藤、白芥子(zǐ)飲片）研磨為(wèi)極細粉末混勻後用食醋、生姜汁、清水等混合調制成一(yī)角硬币大小的(de)藥餅，于每晚睡前貼敷于雙側腎腧穴、湧泉穴，每日1次，兩周為(wèi)一(yī)療程。 5.耳穴壓豆 取肺、心、腎、肝、交感、內(nèi)分泌、腎上腺，将表面光滑近以圓球狀的(de)中藥王不留行籽貼于0.6*0.6cm的(de)小塊膠布中央，然後對準耳穴貼緊并稍加壓力，使患者耳朵感到酸麻脹或發熱。貼後囑患者每天自(zì)行按壓數次，每次1-2min。每次貼後保持3-7天。 6.中藥灌腸療法 使用我院院內(nèi)制劑腎甯合劑200ｍl保留灌腸1-2小時，每天1次。兩周1療程。主要适用于重型慢性腎炎伴有腎功能異常、大便幹的(de)患者，促進毒素排出。 （三）運動康複：配合太極拳、八段錦等調養生息。 （四）內(nèi)科基礎治療 一(yī)般治療如(rú)利尿消腫、控制血壓、降血脂、抗凝、抗感染等。可(kě)參考《腎髒病學(xué)》第3版(王海燕主編，人民衛生出版社，2008年(nián))。 慢性腎小球腎炎分級治療：輕型以中醫藥為(wèi)主，如(rú)果未伴有高(gāo)血壓，不應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）；重型在中醫治療基礎上，加用雷公藤多苷片、激素或其他免疫抑制劑控制尿蛋白，原來應用西藥的(de)要做(zuò)到逐步減量、撤減。 【護理(lǐ)調攝】 1.飲食護理(lǐ)：優質低(dī)蛋白、低(dī)鹽、低(dī)脂飲食。 2.生活護理(lǐ)：慎起居，适勞逸，防感冒。 3.心理(lǐ)護理(lǐ)：保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。 【療效評價】 參照中華中醫藥學(xué)會腎病分會2006年(nián)06月在《上海中醫藥雜志》上發表的(de)拟定療效評定标準。 1.疾病療效判定标準 （1）完全緩解：症狀及陽性體征完全消失，尿蛋白及尿紅(hóng)細胞持續轉陰，尿蛋白定量＜0.2g/24h，腎功能恢複或保持正常，持續3個月以上。 （2）基本緩解：症狀及陽性體征基本消失，尿蛋白及尿紅(hóng)細胞較治療前減少≥50%，腎功能恢複或保持正常，或SCr較基礎值無變化或升高(gāo)＜50%，持續3個月以上。 （3）有效：症狀及陽性體征明顯好轉，尿蛋白及紅(hóng)細胞較治療前減少≥25%，腎功能改善持續3個月以上，SCr較基礎值升高(gāo)＜100%。 （4）無效：臨床表現與實驗室檢查無改善。 2.證候療效判定标準 （1）臨床緩解：中醫臨床症狀基本消失，症狀積分減少≥90%。 （2）顯效：中醫臨床症狀明顯改善，症狀積分減少≥70%，＜90%。 （3）有效：中醫臨床症狀有所改善，症狀積分減少≥30%，＜70%。 （4）無效：中醫臨床症狀無改善或加重，症狀積分減少＜30%。 【難點分析】 1.以提高(gāo)臨床療效為(wèi)目的(de)治療慢性腎炎蛋白尿和(hé)血尿的(de)新的(de)中醫特色療法不多，目前現有特色療法仍存在諸多應用限制，如(rú)操作複雜，短(duǎn)期內(nèi)顯效慢，病人不容易接受。 2.蛋白尿的(de)中醫藥治療過程漫長(cháng)，病人往往難以堅持。針對蛋白尿的(de)專科中藥制劑不足。 3.科室名老中醫藥專家治療慢性腎炎的(de)經驗方法臨床轉化成果過程漫長(cháng)，與省內(nèi)同水平腎病專科交流學(xué)習機會較少，影響科室向更高(gāo)層次水平邁進。 【改進措施及思路】 （1）派科室骨幹人員至國家級中醫腎病專科進修學(xué)習，引進新技術新療法，探索新的(de)中醫特色療法，技術成熟後，納入診療方案及路徑，提高(gāo)臨床療效。 （2）查閱文獻，廣泛搜集治療蛋白尿、頑固性血尿的(de)中醫藥前沿療法和(hé)手段，掌握中醫藥前沿動态，為(wèi)下一(yī)步發展指導方向。加快治療蛋白尿的(de)中藥制劑研發。 （3）積極參加國家級、省市級腎病學(xué)術交流會議，與國家級、省市級先進中醫腎病專科交流探讨學(xué)習腎病的(de)中醫藥治法，完善提高(gāo)科室實力。
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