慢性腎衰(慢性腎功能衰竭)中醫診療方案

慢性腎衰(慢性腎功能衰竭)中醫診療方案

（2019年(nián)版）

【适用對象】

中醫診斷：第一(yī)診斷：慢性腎衰（TCD 編碼: BNS142）。

西醫診斷：第一(yī)診斷：慢性腎功能衰竭（ICD－10 編碼: N18.902）。

【診斷标準】

（一(yī)）疾病診斷

1.中醫診斷标準

慢性腎衰[參照中華人民共和(hé)國國家标準·中醫臨床診療術語疾病部分（GB/T16751.1-1997）國家技術監督局，1997]。

診斷依據：慢性腎衰是指由腎病日久，緻腎氣衰竭，氣化失司，濕濁尿毒不得下洩，以少尿甚或無尿，或以精神萎靡，面色無華，口有尿味等為(wèi)常見症狀的(de)腎衰病。

2.西醫診斷标準

參考國際腎髒病組織2012年(nián)發布的(de)《KDIGO-CKD指南》。

慢性腎髒病定義：1.腎損害≧3個月，腎損害指腎髒結構或功能異常，伴或不伴GFR降低(dī)，表現為(wèi)以下之一(yī)：病理(lǐ)異常；或有腎損害指标，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常；2.GFR<60ml/min/1.73㎡≧3個月，有或無腎損害。

病期診斷

慢性腎髒病（Chronic Kidney Disease, CKD）分為(wèi)：

1.CKD1期

2.CKD2期

3.CKD3期

4.CKD4期

5.CKD5期

 (二)證候診斷

參照2010年(nián)國家中醫藥管理(lǐ)局醫政司《22個專業95個病種中醫診療方案》頒布的(de)慢性腎衰中醫診療方案制定。

本病可(kě)分為(wèi)正虛證及邪實證，臨床上多表現為(wèi)虛實夾雜。

1.正虛諸證

①脾腎氣虛證

主症：倦怠乏力，氣短(duǎn)懶言，食少納呆，腰膝酸軟。

次症：脘腹脹滿，大便爛，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細。

 ②脾腎陽虛證

主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短(duǎn)懶言，食少納呆，腰膝酸軟。

次症：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便爛，夜尿清長(cháng)，舌淡有齒痕，脈沉弱。

③氣陰兩虛證

主症：倦怠乏力，腰膝酸軟，口幹咽燥，五心煩熱。

次症：夜尿清長(cháng)，舌淡有齒痕，脈沉。

④肝腎陰虛證

主症：頭暈，頭痛，腰膝酸軟，口幹咽燥，五心煩熱。 

次症：大便幹結，尿少色黃，舌淡紅(hóng)少苔，脈弦細或細數。

⑤陰陽兩虛證

主症：畏寒肢冷，五心煩熱，口幹咽燥，腰膝酸軟。 

次症：夜尿清長(cháng)，大便幹結，舌淡有齒痕，脈沉細。

2.邪實諸證

①濕濁（毒）證

主症：惡心嘔吐，口有氨味，肢體困重，食少納呆。

次症：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔厚膩。

②濕熱證

主症：惡心嘔吐，身體困重，食少納呆，口幹，口苦。

次症：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔黃膩。

③水氣證

主症：全身或下肢浮腫，尿量少。

次症：心悸、氣促，甚則不能平卧。

④血瘀證

主症：面色晦暗，腰痛。

次症：肌膚甲錯，肢體麻木，舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀或細澀。   

【中醫藥綜合治療方案】

（一(yī)）辨證論治口服中藥湯劑、中成藥

1.正虛諸證

（1）脾腎氣虛證

治法：補益脾腎

推薦方藥：加味四君子(zǐ)湯加減。黨參、黃芪、白術、淮山藥、茯苓、杜仲、桑寄生等。

方義：本治療方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師補腎學(xué)術思想的(de)臨床應用。方中黨參、黃芪、白術補益脾氣，山藥、杜仲、桑寄生補益腎氣，茯苓健脾利濕，以洩代補。

中成藥：靈芝健腎膠囊、腎甯合劑、黃芪注射液等。

（2）脾腎陽虛證

治法：溫補脾腎

推薦方藥：真武湯加減。附子(zǐ)、生姜、白術、茯苓、白芍等。

方義：方中附子(zǐ)、生姜補脾腎陽氣，白術、茯苓健脾利濕，以洩代補，白芍反佐，制約附子(zǐ)燥熱。

中成藥：桂附地(dì)黃丸、參附注射液等。

（3）氣陰兩虛證

治法：益氣養陰

推薦方藥：參芪地(dì)黃湯加減。北黃芪、山萸肉、太子(zǐ)參、熟地(dì)、淮山藥、茯苓、丹皮等。

方義：方中黨參、黃芪補益脾氣，六味地(dì)黃湯滋養腎陰，共奏氣陰雙補功。

中成藥：六味地(dì)黃丸、生脈注射液等。

（4）肝腎陰虛證

治法：滋補肝腎

推薦方藥：六味地(dì)黃湯合二至丸加減。山萸肉、熟地(dì)、淮山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、女貞子(zǐ)、旱蓮草(cǎo)等。

方義：方中六味地(dì)黃湯補益腎陰，二至丸滋補肝陰，共奏肝腎雙補之功。

中成藥：杞菊地(dì)黃丸、生脈注射液等。

（5）陰陽兩虛證 

治法：陰陽雙補

推薦方藥：金匮腎氣丸合二至丸加減。肉桂（另焗）、丹皮、山萸肉、熟地(dì)、茯苓、澤瀉、淮山藥、女貞子(zǐ)、旱蓮草(cǎo)、熟附子(zǐ)（先煎）等。

 方義：方中金匮腎氣丸補益腎陽，二至丸滋補肝腎之陰，共奏陰陽雙補之功。

 中成藥：金貴腎氣丸。

 2.邪實諸證

（1）濕濁（毒）證

治法：疏洩三焦、洩濁蠲毒

推薦方藥：大柴胡湯加減。柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實、六月雪、土茯苓等。        

方義：本治療方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師疏洩三焦、利水祛濕學(xué)術思想的(de)臨床應用。方中柴胡、黃芩、半夏疏洩三焦濕濁，大黃、枳實通腑洩濁，六月雪、土茯苓洩濁解毒，共奏疏洩三焦、洩濁蠲毒之功。

中成藥：尿毒清顆粒、腎甯合劑、腎康注射液等。

（2）濕熱證 

治法：疏洩三焦、清熱利濕

推薦方藥：蒿芩清膽湯加減。青蒿、黃芩、半夏、陳皮、枳實、竹茹、茯苓、澤瀉、車前草(cǎo)、大黃等。

方義：本治療方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師疏洩三焦、清利濕熱學(xué)術思想的(de)臨床應用。方中青蒿、黃芩、半夏疏洩三焦濕熱，陳皮、枳實、竹茹、大黃通腑洩濁，茯苓、澤瀉、車前草(cǎo)清利濕熱，共奏疏洩三焦、清利濕熱之功。

中成藥：黃葵膠囊、炎琥甯注射液等。

（3）水氣證

治法：行氣利水

推薦方藥：強心湯合五皮飲。丹參、郁金、黃精、葶苈子(zǐ)、大腹皮、陳皮、茯苓皮、桑白皮、生姜皮等。

方義：方中大腹皮瀉腹中之水、桑白皮瀉心肺之水、茯苓皮、生姜皮瀉皮間之水，陳皮行氣助利水。強心湯為(wèi)省級名中醫王祥生主任醫師治療水腫病經驗方，丹參、郁金、黃精、葶苈子(zǐ)合用具有活血利水，改善心功能的(de)作用。

（4）血瘀證

治法：活血利水、通絡消癥

 推薦方藥：當歸芍藥散合抵當湯加減。當歸、赤芍、川芎、茯苓、澤瀉、白術、桃仁、大黃、水蛭、莪術等。        

方義：本治療方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師活血利水、通絡消癥學(xué)術思想的(de)臨床應用。方中當歸、赤芍、川芎活血，茯苓、澤瀉、白術利水，桃仁、大黃、水蛭、莪術通絡消癥。

中成藥：阿魏酸哌嗪片、尿毒清顆粒、丹參注射液、川芎嗪注射液、疏血通注射液、腎康注射液等。 

（二）中醫特色治療

1、中藥辨證結腸透析療法

本療法體現了省級名中醫王祥生主任醫師三聯療法治療慢性腎衰的(de)臨床應用學(xué)術思想。實證偏重者：透析1号方（大黃、大黃炭、丹參、三七粉、白花蛇舌草(cǎo)、槐米、公英）200ｍl保留灌腸1-2小時，每天1次或腎甯合劑200ｍl保留灌腸1-2小時，每天1次。虛證偏重者：透析2号方（大黃、大黃炭、丹參、三七粉、附子(zǐ)、細辛）200ml保留灌腸1-2小時，每天1次，兩周1療程。

2、中藥離(lí)子(zǐ)導入療法

本療法體現了省級名中醫王祥生主任醫師三聯療法治療慢性腎衰的(de)臨床應用學(xué)術思想。選用中藥活血方（桃仁、透骨草(cǎo)、雷公藤、生甘遂、山慈菇、威靈仙為(wèi)主方）或丹參注射液、雙黃連注射液雙腎區滲透導入，每日1次，兩周1療程。

3、中藥熏洗療法

本方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師三聯療法治療慢性腎衰的(de)臨床應用學(xué)術思想。濕濁瘀血重者選用清利活血方（白花蛇舌草(cǎo)、半枝蓮、土茯苓各60g，穿山龍、雷公藤各30g,丹參、莪術、桃仁各30g,艾葉20g）。用法：上藥裝入布袋加水4000毫升煎煮取液，先熏後溫洗雙足，每日1次，一(yī)劑可(kě)用2-3次，兩周為(wèi)1療程，病情穩定後可(kě)改為(wèi)2-3日熏泡腳一(yī)次。

4、中醫穴位注射療法

選用黃芪注射液0.5ml，選取足三裏穴兩側交替穴位注射，每日1次，兩周1療程。

5、中藥穴位貼敷療法

腎衰方（桃仁、莪術、三七粉、大黃、山慈菇、半夏、黃芩、白芥子(zǐ)飲片）研磨為(wèi)極細粉末混勻後用食醋、生姜汁、清水等混合調制成一(yī)角硬币大小的(de)藥餅，于每晚睡前貼敷于雙側腎腧穴、湧泉穴，每日1次，2周一(yī)療程。

6、耳穴壓豆

取心、腎、交感、內(nèi)分泌、腎上腺，将表面光滑近以圓球狀的(de)中藥王不留行籽貼于0.6*0.6cm的(de)小塊膠布中央，然後對準耳穴貼緊并稍加壓力，使患者耳朵感到酸麻脹或發熱。貼後囑患者每天自(zì)行按壓數次，每次1-2min。每次貼後保持3-7天。

（三）運動康複：配合太極拳、八段錦等調養生息。

（四）西醫治療

主要參照2012年(nián)國際腎髒病組織制定的(de)KDIGO診治CKD臨床實踐指南：積極治療原發病，糾正腎衰進展的(de)危險因素，嚴格控制血壓，控制血糖，降低(dī)蛋白尿，調節血脂，優質低(dī)蛋白飲食配合必需氨基酸，調節水電解質平衡（水、鈉調節，高(gāo)鉀血症的(de)處理(lǐ)，鈣、磷調節），糾正代謝性酸中毒，糾正貧血等。

當慢性腎衰患者出現下列客觀标準或主觀标準之一(yī)，內(nèi)科保守治療一(yī)周後複查仍出現或一(yī)個月內(nèi)三次複查有兩次出現，可(kě)考慮進行透析。  

客觀标準（中華醫學(xué)會編著，臨床診療指南腎髒病學(xué)分冊，人民衛生出版社，2011 年(nián)）：

I.eGFR(腎小球濾過率)≤5ml/min/1.73m²（EPI 公式換算）；

II.血鉀≥6.5mmol/L；

Ⅲ.二氧化碳結合力≤13mmol/L；

主觀标準：

I.尿毒症性心包炎或胸膜炎；

II.尿毒症性腦病；

Ⅲ.充血性心力衰竭或難治性高(gāo)血壓；

Ⅳ.明顯的(de)出血傾向；

Ⅴ.持續惡化的(de)營養不良（包括厭食、體重減輕、血清白蛋白降低(dī)）

【護理(lǐ)調攝】

1.飲食調理(lǐ)：優質低(dī)蛋白飲食、低(dī)磷高(gāo)鈣飲食、低(dī)脂飲食、熱量與糖類的(de)攝入要滿足機體生理(lǐ)代謝的(de)需要，限制鉀的(de)攝入，限制水分和(hé)鹽分的(de)攝入、戒煙酒。

2.情志調理(lǐ)：加強疾病常識宣教，正确認識疾病，學(xué)會心理(lǐ)的(de)自(zì)我調節，避免焦慮、緊張、抑郁、恐懼等不良情緒，保持心情舒暢，引導病人意識到自(zì)身價值，正确對待疾病。

3.健康指導：CKD4～5期病人要保護血管，盡量保留前臂、肘等部位的(de)大靜脈，以備用于血液透析治療。

【療效評價】

參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》（中國醫藥科技出版社，2002年(nián)）拟定。

（一(yī)）評價标準

1.症狀療效判定标準

（1）顯效

①臨床症狀積分減少≥60％。

②內(nèi)生肌酐清除率增加≥20％。

③血肌酐降低(dī)≥20％。

以上①項必備，②、③具備1項，即可(kě)判定。

（2）有效

①臨床症狀積分減少≥30％。

②內(nèi)生肌酐清除率增加≥10％。

③血肌酐降低(dī)≥10％。

④治療前後以血肌酐的(de)對數或倒數，用直線回歸方程分析，其斜率有明顯意義者。

以上①項必備，其他具備l項，即可(kě)判定。

（3）穩定

①臨床症狀有所改善，積分減少＜30％。

②內(nèi)生肌酐清除率無降低(dī)，或增加＜10％。

③血肌酐無增加，或降低(dī)＜10％。

以上①項必備，②、③具備1項，即可(kě)判定。

（4）無效

①臨床症狀無改善或加重。

②內(nèi)生肌酐清除率降低(dī)。

③血肌酐增加。

以上①項必備，②、③具備1項，即可(kě)判定。

2.證候療效判定标準

臨床痊愈：中醫臨床症狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。

顯效：中醫臨床症狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。

有效：中醫臨床症狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%。

無效：中醫臨床症狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

注：計算公式為(wèi)：[(治療前積分-治療後積分)÷治療前積分]×100%。

3.主要症狀的(de)療效評價

主要進行對倦怠乏力、腰膝酸軟、食少納呆、惡心嘔吐的(de)療效分析。

4.主要檢測指标的(de)療效評價

主要進行對內(nèi)生肌酐清除率、血肌酐、血紅(hóng)蛋白、血漿白蛋白、尿蛋白的(de)療效分析。

（二）評價方法

1.疾病有效率：采用內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）計算，內(nèi)生肌酐清除率公式為(wèi):  Ccr=(140-年(nián)齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl) 或 Ccr=[(140-年(nián)齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] ，女性按計算結果×0.85。  

注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率） Scr（血肌酐）  

2.症狀有效率：根據臨床積分評定(表1)。

表1 慢性腎功能衰竭症狀分級量化表

舌脈：具體描述，不計分

【難點分析】

1、慢性腎衰竭病人病機複雜，多表現為(wèi)正氣虧虛、濕濁瘀血阻滞膠結難解，常規化濕活血方藥難以取得明顯療效，需進一(yī)步挖掘經方、驗方提高(gāo)療效。

2、慢性腎衰屬腎病科疑難疾病，目前治療目的(de)為(wèi)延緩疾病進展，難以根本阻斷疾病進展，需多途徑全方位聯合治療，亟待探索提高(gāo)臨床療效的(de)治療方法。

【改進措施及思路】

（1）加強中藥多環節、多靶點的(de)治療機制基礎研究。如(rú)慢性腎衰竭病人多表現為(wèi)濕濁瘀血膠結難解；通過挖掘國內(nèi)名老中醫經驗、借鑒經方名方使古方今用、收集民間驗方等方式總結益氣扶正、利濕洩濁活血通絡方劑對于氣虛濕濁瘀阻證型慢性腎衰的(de)臨床療效。

  （2）進一(yī)步挖掘整理(lǐ)名老中醫治腎學(xué)術思想經驗總結，進一(yī)步做(zuò)好臨床療效觀察，努力找出解決難點的(de)方法，改進診療方案。如(rú)依靠我科名老中醫王祥生主任醫師全國優秀臨床人研修的(de)平台，在經方治腎學(xué)術思想的(de)臨床應用方面争取找出亮(liàng)點，總結出經驗，運用于臨床診療方案，以期待能夠阻止和(hé)延緩病情進展、控制病情反複，提高(gāo)臨床療效。   

（3）探索有效的(de)中醫特色療法、引進、挖掘新技術新療法，探讨中藥灌腸、離(lí)子(zǐ)導入、穴位貼敷辨證用藥的(de)準确性，在降低(dī)血清毒素、改善腎功能、抗腎纖維化方面的(de)作用機理(lǐ)研究。