消渴病腎病（糖尿病腎病）中醫診療方案

消渴病腎病（糖尿病腎病）中醫診療方案

一(yī)、診斷

（一(yī)）疾病診斷

1.中醫診斷标準
    參考《中醫內(nèi)科學(xué)（新世紀第二版）》（周仲瑛主編，中國中醫藥出版社，2007年(nián)）、《糖尿病及其并發症中西醫診治學(xué)（第二版）》（呂仁和(hé)、趙進喜主編，人民衛生出版社，2009年(nián)）。

臨床上凡消渴病患者，出現泡沫尿（尿白蛋白排洩率、尿蛋白定量異常增高(gāo)），或出現水腫、眩暈（高(gāo)血壓）、腎功能損害，或伴有視(shì)瞻昏渺（糖尿病視(shì)網膜病變），都應考慮到消渴病腎病（糖尿病腎病）。同時應注意排除淋證和(hé)腎風、腎水、支飲、心悸、眩暈等病證（泌尿系感染和(hé)多種原發性、繼發性腎髒疾病以及心功能衰竭、高(gāo)血壓病）引起的(de)尿蛋白增高(gāo)、腎功能損傷的(de)原因。

2.西醫診斷标準

參考中華醫學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會頒發的(de)《中國成人糖尿病腎髒病臨床診斷專家共識（2016年(nián)版）》及改善全球腎髒病預後組織KDIGO頒布的(de)《CKD 評估與管理(lǐ)臨床實踐指南（2012）》。

臨床診斷依據：

（1）有明确糖尿病病史；

（2）尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥3mg/mmol（30mg/g）或尿白蛋白排洩率（AER）≥30mg/24h(20ug/min)。因尿白蛋白排洩受影響因素較多，需在3～6個月內(nèi)複查，3次結果中至少2次超過臨界值，并且排除影響因素如(rú)24h內(nèi)劇烈運動、感染、發熱、充血性心力衰竭、明顯高(gāo)血糖、懷孕、明顯高(gāo)血壓、尿路感染，可(kě)做(zuò)出診斷；

（3）糖尿病視(shì)網膜病變；

（4）排除其他原因引起的(de)腎損害；

（5）eGFR（CKD-EPI公式）> 30 mL/min/1.73m²。

※糖尿病腎病eGFR（CKD-EPI公式）< 30 mL/min/1.73m²  請遵照“慢腎衰”診療方案。

（二）證候診斷

1.本虛證候：

（1）肺脾氣虛：氣短(duǎn)乏力，動則氣促，自(zì)汗，易外感，納差便溏。舌胖有齒痕苔薄白，脈弱。

（2）脾腎氣虛：氣短(duǎn)乏力，腰膝酸軟，腹脹便溏，面色萎黃。舌淡胖齒痕苔薄白，脈沉細。

（3）肝腎陰虛：形體消瘦，潮熱汗出，或盜汗，五心煩熱或手足心熱，咽幹口渴，目睛幹澀，大便幹結，腰膝酸軟，眩暈耳鳴。舌瘦紅(hóng)少苔，或有裂紋，脈細數。

（4）脾腎陽虛：畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏洩，尿少浮腫，或小便清長(cháng)，或夜尿頻多。舌淡胖苔薄白或水滑，脈沉遲無力。

2.标實證候

（1）濕濁證：水腫，肢體困重，胸悶腹脹，便溏，嘔惡納呆，口膩味臊。舌淡胖苔白膩或濁膩，脈濡或緩。

（2）濕熱證：胸脘煩悶，頭重且沉，口苦口粘，納呆泛惡，渴飲不多，大便粘滞，小便黃赤，灼熱澀痛。舌紅(hóng)苔黃膩，脈濡數或滑數。

（3）血瘀證：痛有定處，夜間加重，肢體麻木、刺痛，或偏癱，肌膚甲錯，口唇紫暗。舌質黯淡或有瘀斑，舌下脈絡色紫怒張，脈澀或結代。

（4）氣滞證：急躁易怒，胸脅脘腹脹悶疼痛、時輕時重、部位移動、病情随情緒波動而增減，口苦咽幹，嗳氣，善歎息，腹中痞塊、聚散無常、得矢氣則減，舌淡暗苔薄白，脈弦細。

二、治療方法

（一(yī)）辨證論治

1.本虛證候

（1）肺脾氣虛證

 治法：健脾益肺

 ①推薦方藥：玉屏風散、參苓白術散加減。可(kě)選用黃芪、白術、人參、山藥、防風、白扁豆等。

（2）脾腎氣虛證

 治法：健脾益腎

①推薦方藥：補中益氣湯合金匮腎氣丸加減。可(kě)選用黃芪、黨參、白術、當歸、熟地(dì)、黃精、山藥、茯苓等。

（3）肝腎陰虛證

 治法：滋補肝腎

    ①推薦方藥：一(yī)貫煎合六味地(dì)黃丸加減。可(kě)選用生地(dì)、沙參、當歸、枸杞、

麥冬、山萸肉、山藥、女貞子(zǐ)、旱蓮草(cǎo)、丹皮、澤瀉等。

（4）脾腎陽虛證

 治法：溫補脾腎

      ①推薦方藥：理(lǐ)中湯合右歸丸加減。可(kě)選用黨參、幹姜、白術、肉桂、附子(zǐ)、熟地(dì)、山藥、山萸肉、杜仲、菟絲子(zǐ)、鹿角膠、丹皮、澤瀉等。

2.标實證候

（1）濕濁證

治法：利水化濁

① 推薦方藥：五苓散、五皮飲加減。可(kě)選用豬苓、茯苓、陳皮、大腹皮、

桑白皮等；嘔惡納呆，口膩味明顯者，可(kě)加用蘇葉、竹茹、陳皮、半夏等。

（2）濕熱證

治法：清熱化濕

     ①推薦方藥：四妙丸、葛根芩連湯、平胃散加減。可(kě)選用蒼術、薏苡仁、

半夏、地(dì)膚子(zǐ)、石韋、萆薢等。

（3）血瘀證

治法：活血化瘀

    ①推薦方藥：血府逐瘀湯加減。可(kě)選用當歸、生地(dì)、桃仁、紅(hóng)花、赤芍、

枳殼、川芎、川牛膝等。

（4）氣滞證

治法：行氣解郁

    ①推薦方藥：四逆散加減。可(kě)選用柴胡、當歸、炒枳殼、白芍、茯苓、白術等。

（二）其他中醫特色療法

     ①中藥灌腸：大便不暢、濕濁偏盛者可(kě)配合中藥保留灌腸：促進血液及腸管周圍組織向腸腔內(nèi)分泌代謝産物，減輕氮質潴留。推薦灌腸方：熟大黃、丹參、地(dì)榆炭、煅龍骨等

②中藥穴位貼敷：将中藥研為(wèi)細末，與醋、黃酒等液體調制成糊狀，敷貼于穴位，以治療疾病。推薦貼敷方：生黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草(cǎo)、淫羊藿、白芷。穴位可(kě)選腎俞、天樞、足三裏等。

   （三）西醫治療

可(kě)參考中華醫學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會頒發的(de)《中國成人糖尿病腎髒病臨床診斷專家共識（2016年(nián)版）》及改善全球腎髒病預後組織KDIGO《CKD 評估與管理(lǐ)臨床實踐指南（2012）》。主要包括：ACEI或ARB類降壓藥應用以及其他合并症、并發症的(de)系統防治。

（四）護理(lǐ)調攝要點

重視(shì)飲食合理(lǐ),心理(lǐ)教育、适當運動。

1.飲食調理(lǐ)：以低(dī)鹽低(dī)脂優質低(dī)蛋白飲食為(wèi)原則，保證優質蛋白如(rú)牛奶、雞蛋攝入。适當碳水化合物攝入，以保證熱量供給。水腫、高(gāo)血壓患者，應強調低(dī)鹽飲食。

2.心理(lǐ)教育：針對性開展消渴病腎病科學(xué)知識宣教，指導患者及早采用中醫藥措施積極治療，以防治病情進展。

3.運動調攝：鼓勵患者适當休息和(hé)活動，避免重體力勞動和(hé)過度勞累、熬夜，宜散步、八段錦、太極拳等運動。

三、療效評價

由于糖尿病腎病病情發展緩慢，治療周期長(cháng)，住院期間難以看到明顯變化。住院目的(de)是制定個體化治療方案，療效判定應在長(cháng)期随診的(de)過程中，結合症狀、尿蛋白、腎功能等綜合評定。

（一(yī)）評價标準

1.中醫證候療效評價标準

參照2002年(nián)《中藥新藥臨床研究指導原則》拟定。

顯效：臨床症狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。

有效：臨床症狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%。

無效：臨床症狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

中醫證候積分 = ( 治療前總積分-治療後總積分)／治療前總積分×100％

2.西醫療效評價标準

參照2007年(nián)中華中醫藥學(xué)會腎病分會頒布的(de)《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定标準》及改善全球腎髒病預後組織KDIGO《CKD 評估與管理(lǐ)臨床實踐指南（2012）》，參考血糖、糖化血紅(hóng)蛋白、尿白蛋白排洩率或尿白蛋白/肌酐比、24小時尿蛋白定量，血肌酐及eGFR結果評定：

顯效：尿白蛋白排洩率或尿白蛋白/肌酐比降至正常或下降1/2 以上；24 h 尿蛋白定量下降1/2 以上；血糖、糖化血紅(hóng)蛋白下降1/3 或恢複正常；血肌酐正常或下降≥30%。四條具備一(yī)條。

有效：尿白蛋白排洩率或尿白蛋白/肌酐比有所下降；24 h 尿蛋白定量較治療前下降不到1/2；血糖、糖化血紅(hóng)蛋白有所下降，但不足顯效标準；血肌酐基本正常或下降10%～30%。四條具備一(yī)條。

無效：實驗室指标無明顯變化。

（二）評價方法

1.中醫證候評價：按照中醫證候積分量表進行積分評價。

2.西醫療效評價：按照西醫療效評價标準進行評價。