痛風腎病（尿酸性腎病）中醫診療方案

痛風腎病（尿酸性腎病）中醫診療方案

2019年(nián)版

診療方案說明：适用于痛風腎病（尿酸性腎病）CKD1-3期的(de)患者。

一(yī)、診斷

（一(yī)）疾病診斷

1．中醫診斷：參照《中醫腎髒病學(xué)》（沈慶法主編，上海中醫藥大學(xué)出版社，2007年(nián)）。

痛風腎病診斷依據：尿濁（蛋白尿）、水腫、夜尿頻，神疲乏力，腰酸腰痛，關節腫脹或不利，甚至嘔惡頻作，口有尿臭等主要症狀。

2．西醫診斷：參照2008年(nián)中華中醫藥學(xué)會腎病分會尿酸性腎病的(de)診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）。

（1）多見于中年(nián)以上男性患者或絕經期婦女，有痛風性關節炎或痛風結節、尿酸性尿路結石等病史。

（2）男性血尿酸>417µmol/L（7.0mg/dl），女性血尿酸>357µmol/L（6.0mg/ml）；腎功能正常者，尿尿酸分泌超過800mg/d（418mmol/d）。

（3）臨床可(kě)見慢性間質性腎炎表現，早期可(kě)僅有輕至中度蛋白尿及尿濃縮功能減退（晨尿滲透壓低(dī)），腎小球過濾正常，晚期可(kě)有高(gāo)血壓和(hé)氮質血症。

（4）腎小球濾過率≥30ml/min。

（5）排除繼發性尿酸性腎病。

（二）證候診斷

本病以本虛為(wèi)主或可(kě)兼标實證（1～2個），臨床常見證候如(rú)下：

1．本證

（1）脾腎氣虛證

主症：倦怠乏力，氣短(duǎn)懶言，食少納呆，腰膝酸軟。

次症：脘腹脹滿，大便爛，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細。

（2）脾腎陽虛證

主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短(duǎn)懶言，食少納呆，腰膝酸軟。

次症：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便爛，夜尿清長(cháng)，舌淡有齒痕，脈沉弱。

（3）氣陰兩虛證

主症：倦怠乏力，腰膝酸軟，口幹咽燥，五心煩熱。

次症：夜尿清長(cháng)，舌淡有齒痕，脈沉。

（4）陰陽兩虛證陰陽兩虛證

主症：畏寒肢冷，五心煩熱，口幹咽燥，腰膝酸軟。 

次症：夜尿清長(cháng)，大便幹結，舌淡有齒痕，脈沉細。

2．标證

（1）濕熱內(nèi)蘊證：四肢沉重，關節灼熱腫痛。皮膚疖腫、瘡瘍，咽喉腫痛，關節痛風石形成，局部紅(hóng)腫疼痛，小便黃赤、灼熱或澀痛不利，大便黏滞不爽或秘結。舌紅(hóng)，苔黃膩，脈濡數或滑數。

（2）瘀血阻絡證：腰及全身關節刺痛，痛有定處、拒按。面色黧黑或晦暗，肌膚甲錯或身有瘀斑，肢麻屈伸不利，病久關節變形。舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或細。  

（3）寒濕痹阻證：關節冷痛重着，遇寒加重，得熱痛減。局部酸麻疼痛，晝輕夜重，常于天寒雨濕季節發作，或見皮下硬結，紅(hóng)腫不甚，夜尿多，小便清長(cháng)。舌淡胖，苔白滑，脈弦緊或遲緩。  

（4）痰濁內(nèi)阻證：關節腫痛不紅(hóng)，肢體困重或麻木、屈伸不利。頭重昏蒙，胸脘痞悶，納呆惡心，口中黏膩，咳白黏痰。舌質淡胖，苔白厚膩，脈滑或弦。

二、治療方案

（一(yī)）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

根據本病以本虛為(wèi)主，兼見标實的(de)特點，治療以治本為(wèi)主或标本同治。

1．本證

（1）脾腎氣虛證

治法：健脾益腎。

推薦方藥：參芪地(dì)黃湯加減。熟地(dì)、山茱萸、澤瀉、山藥、茯苓、丹皮、黃芪、黨參、牛膝、肉苁蓉、杜仲等。

中成藥：金水寶膠囊、百令膠囊等。

（2）脾腎陽虛證

治法：溫補脾腎。

推薦方藥：金匮腎氣丸合參苓白術散加減。熟附子(zǐ)、茯苓、山藥、山茱萸、黨參、白術、薏苡仁、桂枝、甘草(cǎo)、熟地(dì)黃、黨參等。

中成藥：金匮腎氣丸、參苓白術散、百令膠囊等

（3）氣陰兩虛證

治法：益氣養陰。

推薦方藥：清心蓮子(zǐ)飲加減。黃芪、黨參、地(dì)骨皮、麥冬、茯苓、柴胡、黃芩、車前子(zǐ)、石蓮子(zǐ)、甘草(cǎo)等。

中成藥：清心蓮子(zǐ)丸等。

（4）陰陽兩虛證

治法：滋陰助陽。

推薦方藥：金匮腎氣丸加減。熟地(dì)、山藥、山芋、茯苓、丹皮、澤瀉、附子(zǐ)、肉桂等。

中成藥：金匮腎氣丸等。

2．标證

（1）濕熱內(nèi)蘊證

治法：清熱利濕、通絡止痛。

推薦方藥：四妙丸加減。威靈仙、牛膝、蒼術、黃柏、豨簽草(cǎo)、海桐皮、青風藤、絡石藤等。

中成藥：黃葵膠囊、四妙丸等。

（2）瘀血阻絡證

治法：活血化瘀、通絡止痛。

推薦方藥：桃紅(hóng)四物湯加減。桃仁、紅(hóng)花、生地(dì)、白芍、當歸、川芎、雞血藤、地(dì)龍等。

中成藥：血府逐瘀丸等。

（3）寒濕痹阻證

治法：溫陽散寒，除濕止痛。

推薦方藥：桂枝芍藥知母湯加減。桂枝、制附片、白芍、知母、黃芪、細辛、蒼術、白術、甘草(cǎo)等。

中成藥：小活絡丹等。

（4）痰濁內(nèi)阻證

治法：溫化痰飲，洩濁通絡。

推薦方藥：苓桂術甘湯合二陳湯加減。茯苓、桂枝、白術、陳皮、法夏、土茯苓、萆薢、蒼術、甘草(cǎo)等。

中成藥：二陳丸等。

（二）靜脈滴注中成藥注射劑

伴有瘀血證時靜脈滴注參芎葡萄糖注射液、丹參注射液、川芎嗪注射液或疏血通注射液、紅(hóng)花注射液。

（三）針灸療法

火針放血療法适宜濕熱蘊結型的(de)患者。

五輸穴是人體的(de)特定穴，分布在四肢肘膝以下，與痛風病變部位吻合。主穴：行間、商丘、複溜；配穴：太溪、三陰交、腎俞、足三裏。

（四）外治法

局部紅(hóng)腫外敷：（1）金黃膏；（2）黃連膏與消瘀膏按1：1比例；（3）新癀片，适量外用。

（五）其他治療

1．中藥保留灌腸：适用于血肌酐升高(gāo)且大便不通暢患者，方藥如(rú)下：大黃、牡蛎、丹參、坤草(cǎo)、蒲公英等。

2．中藥結腸淨化：适用于早中期慢性腎衰竭患者，辨證選擇不同方劑。每次30分鍾，10～14次為(wèi)1療程，可(kě)連續做(zuò)1～2個療程。痔瘡、腸道(dào)腫瘤等患者慎用。

（1）濕熱內(nèi)蘊證

方藥：大黃、黃連、黃芩、半夏、蒲公英、牡蛎、土茯苓等。

（2）瘀血阻絡證

方藥：桃仁、丹參、赤芍、當歸、大黃、蒲公英、牡蛎、土茯苓等。

（3）脾腎氣虛或脾腎陽虛證

方藥：黃芪、黨參、六月雪、大黃、丹參、蒲公英、牡蛎、土茯苓等。

3．中藥離(lí)子(zǐ)導入，适用于尿酸性腎病出現關節腫脹疼痛。

方藥：白芷、連翹、黃柏、蒼術、薏米、牛膝、大黃、姜黃、南星、。

（六）內(nèi)科基礎治療。

對症降壓、調脂、糾正貧血、調整離(lí)子(zǐ)紊亂、通便排毒等。

（七）護理(lǐ)調攝

1．低(dī)嘌呤飲食

牛奶、雞蛋、精白米、面、糖及多數蔬菜含嘌呤較少，患者應盡量選擇這類食物。含嘌呤高(gāo)的(de)食物有動物的(de)內(nèi)髒、各種肉湯、魚類，如(rú)魚卵、蝦、沙丁魚、鵝及酵母等應禁食。含嘌呤中等的(de)食物有牛肉、豬肉、羊肉、菠菜、蘑菇、幹豆類、蘆筍等一(yī)般不宜食。

2．調攝情志

緊張、過度疲勞、焦慮、強烈的(de)精神刺激會誘發本病發作。因此，應加強心理(lǐ)疏導，減慢行為(wèi)節奏，設法消除各種心理(lǐ)壓力，保持心情舒暢。

3．多飲水，堿化尿液

多飲水，每天尿量2000ml以上。同時，堿化尿液，多吃蔬菜類食物，必要時可(kě)口服碳酸氫鈉或 12.5%枸橼酸鉀，控制尿液的(de)pH值在 5.8～7.0之間。但是尿液的(de)長(cháng)期堿化，又會産生磷酸鹽、鈣鹽沉着的(de)可(kě)能性，故應避免長(cháng)期過度堿化。

4．關節疼痛的(de)護理(lǐ)

适當擡高(gāo)患部關節，讓患部休息，局部紅(hóng)腫熱痛劇烈，用碎冰袋外敷，亦可(kě)用清熱解毒、活血祛瘀的(de)中草(cǎo)藥研末外敷。

5．并發尿路結石護理(lǐ)

水分可(kě)幫助尿酸排出體外，減少沉積，如(rú)無水腫，可(kě)多飲水，多排尿，每天保持 2000ml 以上，并注意堿化尿液，以減少結石發作。

三、療效評價

（一(yī)）評價标準

參照2008年(nián)中華中醫藥學(xué)會腎病分會尿酸性腎病的(de)診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）。

1．證候療效判定标準

（1）臨床治愈：中醫臨床症狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。

（2）顯效：中醫臨床症狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。

（3）有效：中醫臨床症狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%。

（4）無效：中醫臨床症狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

2．疾病療效判定标準

（1）臨床控制：臨床症狀、體征消失；血尿酸降至正常，腎功能恢複或保持正常；尿常規檢查蛋白轉陰性，或24小時尿蛋白定量正常；尿常規檢查紅(hóng)細胞正常，或尿沉渣紅(hóng)細胞計數正常

（2）顯效：臨床症狀、體征明顯改善；血尿酸較前低(dī)>20%，血肌酐、尿素氮保持正常或較原來下降50%以上；尿常規檢查蛋白減少2個“+”，或24小時尿蛋白定量減少≥40%，尿紅(hóng)細胞減少≥3個/HP或2個“+”，或尿沉渣紅(hóng)細胞計數檢查減少≥40%。

（3）有效：臨床症狀、體征均有好轉；血尿酸較前降低(dī)>10%、＜20%，血肌酐、尿素氮保持正常或較原來下降>20%、＜50%，尿常規檢查蛋白減少1個“+”，或24小時尿蛋白定量減少＜40%；尿紅(hóng)細胞減少＜3個/HP或1個“+”，或尿沉渣紅(hóng)細胞計數檢查減少＜40%。

（4）無效：臨床症狀、體征改善不明顯或無改善；血尿酸與治療前無明顯變化，血肌酐、尿素氮較原來下降＜20%或病情惡化，尿液實驗室檢查均無改善或加重。

（二）評價方法

證候積分判定标準：主要症狀疲倦乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜尿多，水腫，腰痛，畏寒肢冷，肢體困重，關節刺痛、痛有定處、拒按，肢體麻木，關節發冷，屈伸不利，食少納呆，惡心，口中粘膩每周記錄1次，輕度計1分，中度計2分，重度計3分，症狀消失計0分。

1．疲倦乏力

輕度：偶感疲乏，程度輕微，不耐勞力，可(kě)堅持輕體力勞動。

中度：一(yī)般活動即感乏力，間歇出現，勉強支持日常活動。

重度：休息亦感疲乏無力，持續出現，不能堅持日常活動。

2．腰膝酸軟

輕度：腰膝酸軟偶見，勞累後出現，工作活動仍正常。

中度：腰膝酸軟隐隐，休息緩解，可(kě)一(yī)般工作。

重度：腰膝酸軟明顯，不能多站、多行，休息時亦有，影響活動。

3．頭暈

輕度：輕微，偶爾發生，不影響正常活動及工作。

中度：較重，活動時出現，休息可(kě)安。

重度：嚴重，行走欲仆，終日不緩解，影響活動及工作。

4．耳鳴

輕度：耳鳴輕微，偶爾出現，數秒即逝，不影響聽力。

中度：耳鳴較重，經常出現，持續數分鍾，輕度影響聽力。

重度：耳鳴如(rú)蟬，如(rú)火車聲，持續不已，明顯影響工作和(hé)睡眠。

5．夜尿多

輕度：夜尿2次。

中度：夜尿3～4次。

重度：夜尿5次以上。

6．水腫

輕度：晨起眼睑水腫。

中度：眼睑及雙下肢水腫。

重度：全身水腫。

7．腰痛

輕度：腰部隐隐刺痛，不影響腰部活動，可(kě)以忍受。

中度：腰部刺痛較重，腰部活動受限，影響生活和(hé)工作。

重度：腰部刺痛劇烈，腰部活動嚴重受限，痛苦呻吟，無法正常工作生活。

8．畏寒肢冷

輕度：手足有時怕冷，不影響衣着，遇風出現。

中度：經常出現怕冷，比一(yī)般人明顯，夜晚出現。

重度：全身明顯怕冷，着衣較常人差一(yī)季節。

9．肢體困重

輕度：肢體有困重感，尚未影響活動。

中度：肢體沉重，活動費力。

重度：肢體沉重如(rú)裹，活動困難。

10．關節刺痛、痛有定處，拒按

輕度：偶爾發生，半小時內(nèi)可(kě)自(zì)行緩解。

中度：每天疼痛時間少于3小時，按之痛甚，服一(yī)般藥可(kě)緩解。

重度：持續疼痛，疼痛難忍，拒按，需服止痛藥才可(kě)緩解。

11．肢體麻木

輕度：手足麻木。

中度：四肢麻木。

重度：全身麻木。

12．關節發冷

輕度：僅關節惡風寒，觸之不涼。

中度：關節惡風寒，觸之涼，喜溫。

重度：關節惡風寒明顯，常加衣保護。

13．屈伸不利

輕度：關節活動輕度受限，關節活動範圍減少＜1/3。

中度：關節活動明顯受限，關節活動範圍減少≥1/3。

重度：關節活動嚴重受限，關節活動範圍減少≥2/3，甚或僵直。

14．食少納呆

輕度：食欲欠佳，口味不香，食量減少不超過1/4。

中度：食欲不振，口味不香，食量減少1/4～1/2。

重度：食欲甚差，無饑餓感，食量減少1/2以上。

15．惡心

輕度：每日泛惡1～2次。

中度：每日泛惡3～4次。

重度：頻頻泛惡，每日4次以上。

16．口中粘膩

輕度：微感口中粘膩，不影響食欲。

中度：口中粘膩，影響食欲下降。

重度：口中粘膩難受，不欲飲食。