慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是發生在各種慢性腎髒疾病基礎上的(de)漸進性出現的(de)不可(kě)逆性腎功能減退直至衰竭的(de)一(yī)種綜合征，臨床表現複雜，病情危重，已成為(wèi)威脅全球人類健康的(de)主要疾病。現代醫學(xué)對慢性腎功能衰竭的(de)發病機理(lǐ)研究尚未明确，其治療上也一(yī)直缺乏有效阻止腎衰進展的(de)藥物。在非替代治療中，低(dī)蛋白飲食結合開同、ACEI 或 ARB 制劑對腎髒具有保護作用并且可(kě)以延遲腎衰竭的(de)進展，并且得到循證醫學(xué)的(de)支持，但其臨床效果卻十分有限，中晚期不得不依靠血液透析或腎移植。目前合理(lǐ)的(de)積極治療以延緩CRF的(de)惡化速度，避免患者過早進展至終末期腎病，從而延長(cháng)患者進入替代治療的(de)時間已成為(wèi)學(xué)界共識。中醫藥作為(wèi) CRF保守治療的(de)一(yī)部分，有着不可(kě)替代的(de)優勢，可(kě)以多靶點、多途徑 的(de)防治并發症的(de)發生發展，延緩腎功能衰退，保護殘餘腎，配合其他治療方法一(yī)起改善患者症狀，提高(gāo)生活質量，延長(cháng)壽命。王祥生是山東省名中醫、濟甯市 中醫院腎病科學(xué)科帶頭人，擅長(cháng)運用“疏洩三焦、活血 利水”法治療慢性腎功能衰竭，方選大柴胡湯合當歸芍藥散加減，并取得了滿意的(de)臨床效果，現通過臨案運用舉例，探讨分析以該方加減治療慢性腎功能衰竭的(de)中醫機理(lǐ)及臨證原則，以飨同道(dào)。 病案舉例：患者陳某香，女，52 歲，多囊腎病史，3年(nián)前發現 血肌酐升高(gāo)，診為(wèi)慢性腎功能衰竭，後漸進性進展，至 2017 年(nián)6月3日初診，查血肌酐 332umol/L，尿素氮 26.2mmol/L，雙腎體積增大如(rú)常人兩倍，夜尿多，輕度貧血 HGB95g/L，酸中毒 AB18mmol/L，尿常規：pro（2+）、潛血（2+），血壓 158/94mmHg。主訴：口中氨味重，黏膩不爽，苔厚，常刷苔以圖改善，不思飲食，時時泛惡，腰酸乏力，肢體沉重感，脘腹脹滿，夜尿3～4次，大便幹。查見面色晦黃，眼睑微腫，口氣氨味明顯，舌淡，散在瘀斑，邊布少許齒痕，苔白厚膩，中間微黃，脈沉細澀。西醫診斷為(wèi)慢性腎功能衰竭（失代償期）、 腎性貧血、腎性高(gāo)血壓；多囊腎。給予低(dī)優質蛋白飲食、苯磺酸氨氯地(dì)平降壓、口服葉酸片及鐵劑糾正貧血、碳酸氫鈉片糾正酸中毒、百令膠囊對症基礎治療。中醫辨證為(wèi)濕濁血瘀證兼脾腎氣虛證，處以大柴胡湯合當歸芍藥散合加味四君子(zǐ)湯加減：柴胡 12g，黃芩 12g，半夏 9g，生大黃 8g（後下），白芍 12g，當歸 15g， 川芎 15g，茯苓 15g，澤瀉 20g，白花蛇舌草(cǎo) 30g，六月 雪 30g，炙黃芪 18g，黨參 18g，炒白術 15g，砂仁 10g （後下），7 劑。患者服用 1 周後口中尿味明顯減輕，黏膩感明顯減輕，食欲好轉，惡心乏力症狀減輕，苔膩減輕，大便 2 次 /d，訴仍有輕度腹脹感，上方加木香 12g， 續用 2 周後，2017 年(nián) 06 月 24 日複查血肌酐 264umol/ L、尿素氮 16.7mmol/L，口中尿味、黏膩感基本消失，餘證皆明顯減輕，後以該方為(wèi)基礎方加減服用，病情得到很好控制。 病機探究：慢性腎功能衰竭在中醫學(xué)中無具體病名，應歸屬于中醫學(xué)中的(de)“虛勞”“腎勞”“關格”“水腫”“癃閉”“溺毒”等病 [1]。曆代中醫家多将慢性腎衰的(de)病機概括為(wèi) “本虛标實、虛實夾雜”，本虛主要為(wèi)肺脾腎功能虧虛，可(kě)累及心、肝、胃、三焦等，标實以“水、濕、瘀、毒”四 種為(wèi)主 [2-5]。如(rú)朱辟疆 [6]認為(wèi)，早期慢性腎衰患者應 注重治療脾腎氣虛、氣陰兩虛，終末期治療陰陽兩虛、 氣血兩虛。張琪 [7] 認為(wèi)論治慢性腎衰當辨标本虛實緩急，确立病急則治其标，給予化濕解毒活血法，病緩 則治其本，給予益氣血健脾補腎法，虛實夾雜者标本 同治，給予健脾補腎、化濕洩濁、解毒活血的(de)治法。杜珍芳[8]認為(wèi)慢性腎衰病機以脾腎虧虛為(wèi)主，脾失運化， 腎失開阖，不能升清降濁，導緻濕濁內(nèi)生，日久蘊熱 化為(wèi)濁毒，由此提出固本洩濁的(de)治法，創立了固本洩濁飲。 王祥生是山東省名中醫、全國優秀中醫臨床人才，合川南屏醫院省級中醫重點專科腎病科的(de)學(xué)科帶頭人，擅長(cháng)運用中醫藥治療各種腎髒病。王祥生在衆醫家對慢性腎衰認知基礎上，提出疏洩三焦、活血利水的(de)治法，方選大柴胡湯合當歸芍藥散加減。大柴胡湯出自(zì)于《傷寒論》，由小柴胡湯化裁而來，除了具有和(hé)解少陽的(de)作用外，還有內(nèi)瀉熱結的(de)作用。王祥生指出，取此方治療慢性腎衰，一(yī)是取其和(hé)解之功，意同小柴胡，即調和(hé)肝脾、調和(hé)寒熱、調節脾胃升降樞紐、 疏通氣機；二是取其瀉下之功，如(rú)傷寒大家梅國強贊小柴胡雲提及：“功效既廣，又能與他法相配，而衍生專方，是既宗本方之和(hé)解，又具本方之未備，如(rú)大柴胡湯，是和(hé)而兼下”[9]。王祥生認為(wèi)，慢性腎衰症狀早期比較隐匿，往往首先表現為(wèi)胃腸道(dào)症狀，時時泛惡 最為(wèi)常見，此乃“溺毒”“濁毒”潴留，戕伐正氣，脾胃升降樞紐開始失調的(de)征兆，柴胡、黃芩、半夏能疏肝調 肝、疏通氣機、調理(lǐ)脾胃升降樞紐，從而改善惡心症狀。疾病後期，水濕瘀毒為(wèi)患，病血病水加重，口中氨味、水腫、貧血加重，各系統髒器功能受累，表現為(wèi)一(yī)派虛勞羸瘦的(de)征象，而此三味亦能調理(lǐ)一(yī)身氣機，使上焦得宣，中焦得和(hé)，下焦得洩，三焦通暢，氣血水液 運行暢通，為(wèi)調氣調血、健脾補腎等他法應用創造了 前提條件。因此，用大柴胡湯做(zuò)基礎方是整體觀念在 腎衰治療當中的(de)應用表現，也是整個治療思路的(de)點睛之處。當歸芍藥散出自(zì)于《金匮要略》，具有疏肝養血、 健脾利濕的(de)作用，主治肝脾不調、樞機失和(hé)、水瘀互結之婦科病及內(nèi)科雜症。王祥生指出，取此方治療慢性腎衰，一(yī)是取其養血滋肝之功，慢性腎衰病程日久，病人常情緒低(dī)落，陰血暗耗，而該方與大柴胡湯合用，能疏肝氣，解肝郁，養肝血。二是取其活血利水之功，慢性腎衰水瘀互結，壅滞三焦，此方能助大柴胡湯疏洩三焦水濕瘀毒之邪，起到事半功倍之效。 臨證原則：凡是慢性腎衰，有濕濁或濕毒證和(hé)血瘀證臨床表現者，皆可(kě)應用本方随證加減，其常見臨床症狀為(wèi)，濕濁（毒）證：惡心嘔吐、口中氨味、肢體困重、食少納呆， 脘腹脹滿、全身或局部水腫、口中粘膩、舌苔厚膩。血 瘀證：面色晦暗、腰痛、肢體麻木、肌膚甲錯、舌質紫暗 見瘀點或瘀斑，脈澀。臨證基礎方：柴胡、黃芩、半夏、 生大黃、白芍、當歸、川芎、茯苓、澤瀉、白花蛇舌草(cǎo)、六月雪。加減原則：脾腎氣虛者加炙黃芪、黨參、炒白術； 脾腎陽虛者去(qù)半夏，加炮附子(zǐ)、幹姜、巴戟天；肝腎陰 虛者加生地(dì)黃、山萸肉、女貞子(zǐ)、旱蓮草(cǎo)；陰陽俱虛者 去(qù)半夏加炮附子(zǐ)、幹姜、生地(dì)、山萸肉等。 方藥解析：柴胡、黃芩、半夏是該方最具代表性的(de)三味藥，有和(hé)解少陽之功，加上生大黃即有表裏雙解之效而成大柴胡，此處柴胡三味用于治療腎衰并非取其狹義和(hé)解 少陽之效，而是取其廣義和(hé)解法，即寒熱并調、攻補兼 施、升降相合、表裏雙解之意 [10]。王祥生認為(wèi)，慢性腎衰之嘔吐其病機多為(wèi)寒熱錯雜，調和(hé)寒熱、恢複脾 胃氣機升降、和(hé)暢中焦是關鍵，方中柴胡主升，半夏主降，黃芩治熱，半夏治寒，寒熱并調、升降相合，治療嘔吐，配伍精妙。惡心、口中氨味、口中黏膩、舌苔厚膩，乃溺毒潴留，随胃氣上泛所緻，調和(hé)脾胃，疏通下焦，給溺毒找出路是關鍵，方中大黃一(yī)味，瀉下攻積， 使溺毒從大便而出，同時大黃能洩熱、能活血，兼治濕瘀蘊久化熱；方中六月雪、白花蛇舌草(cǎo)清熱解毒利濕， 為(wèi)大黃之使藥，專為(wèi)溺毒而設。肢體困重、脘腹脹滿、 全身或局部水腫、面色晦暗、腰部刺痛是氣血水液運行受阻所緻，而三焦乃氣之通行、水液運行之要道(dào) [11]， 若三焦為(wèi)濕濁溺毒所阻，則氣機失暢，水液泛濫，發為(wèi)水腫，氣不行則血瘀，故通利三焦是關鍵，而通利三焦的(de)關鍵在疏通氣機，即調“肝”疏“肝”。方中柴胡三味調肝疏肝、調暢氣機，凸顯一(yī)個“和(hé)”字，為(wèi)治一(yī)身氣機之要藥。方中當歸、白芍養血調肝，茯苓、白術、 澤瀉健脾化濕利水，川芎行氣活血，藥僅六味，既能活血，又能利水，共奏肝脾同調、血水同治之功。同時茯苓、澤瀉疏通下焦水道(dào)，有利尿之效，配合大黃，促進 溺毒從二便排出。縱觀全方，既能調肝和(hé)胃，又能疏 洩三焦，又能活血利水，立法着眼全局，充分體現了從 “肝”“三焦”“濕濁血瘀”治療慢性腎衰的(de)學(xué)術思想， 為(wèi)年(nián)輕醫師在運用中醫藥治療疾病的(de)思路和(hé)方法上作出了啓迪和(hé)引領作用。
