大柴胡湯合當歸芍藥散加減治療慢性腎功能衰竭臨床觀察

    [摘要]目的(de) 通過臨床觀察證實大柴胡湯合當歸芍藥散加減治療慢性腎功能衰竭的(de)臨床療效。方法 選取60例由合川南屏醫院腎病科2017年(nián)06月至2018年(nián)12月收治的(de)慢性腎功能衰竭患者，随機化分組，對照組和(hé)試驗組各30例。兩組均以優質低(dī)蛋白飲食及西醫常規對症治療為(wèi)前提，對照組口服尿毒清顆粒，試驗組給予大柴胡湯合當歸芍藥散為(wèi)主方加減（柴胡、黃芩、半夏、生大黃、白芍、當歸、川芎、茯苓、澤瀉、白花蛇舌草(cǎo)、六月雪）水煎口服治療。4周為(wèi)一(yī)療程，療程結束後對兩組患者治療總有效率、中醫證候評分、內(nèi)生肌酐清除率（eGFR）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血膽固醇（TC）、血甘油三酯（TG）進行比較。結果  治療前兩組中醫證候評分、eGFR、BUN、Scr、TC、TG比較無明顯差異（P＞0.05）；與同組治療前比較，治療後兩組中醫證候評分、BUN、Scr、TC、TG明顯降低(dī)，eGFR明顯升高(gāo)（P＜0.05），且治療後試驗組中醫證候評分、BUN、Scr較對照組明顯降低(dī)，eGFR較對照組明顯升高(gāo)（P＜0.05），治療後試驗組中TC、TG較對照組雖有一(yī)定幅度降低(dī)，但無顯著性差異（P＞0.05）。治療後試驗組臨床總有效率明顯高(gāo)于對照組（P＜0.05）結論 經統計結果表明，用大柴胡湯合當歸芍藥散加減治療慢性腎功能衰竭，能有效改善患者的(de)臨床症狀和(hé)腎功能指标，療效确切。

[關鍵詞] 大柴胡湯合當歸芍藥散；慢性腎功能衰竭；臨床觀察

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是發生在各種慢性腎髒疾病基礎上的(de)漸進性出現的(de)不可(kě)逆性腎功能減退直至衰竭的(de)一(yī)種綜合征^[1]，臨床表現複雜，病情危重，自(zì)然人群發病率約0.005%～0.02%。近年(nián)來，發病率逐漸增加，年(nián)均增長(cháng)率約為(wèi)8%^[2-3]。慢性腎功能衰竭已成為(wèi)威脅全球人類健康的(de)主要疾病^[4-5] 。現代醫學(xué)對慢性腎功能衰竭的(de)發病機理(lǐ)研究尚未明确，其治療上也一(yī)直缺乏有效阻止腎衰進展的(de)藥物。在非替代治療中，低(dī)蛋白飲食結合開同、ACEI或ARB對腎髒具有保護作用并且可(kě)以延遲腎衰竭的(de)進展，并且得到循證醫學(xué)的(de)支持，但其臨床效果卻十分有限，中晚期不得不依靠血液透析或腎移植。目前合理(lǐ)的(de)積極治療以延緩 CRF 的(de)惡化速度，避免患者過早進展至終末期腎病，從而延長(cháng)患者進入替代治療的(de)時間已成為(wèi)學(xué)界共識。中醫藥作為(wèi) CRF 保守治療的(de)一(yī)部分，有着不可(kě)替代的(de)優勢，可(kě)以多靶點、多途徑的(de)防治并發症的(de)發生發展，延緩腎功能衰退，保護殘餘腎，配合其他治療方法一(yī)起改善患者症狀，提高(gāo)生活質量，延長(cháng)壽命。我們運用大柴胡湯合當歸芍藥散為(wèi)主方加減治療慢性腎功能衰竭，取得了滿意的(de)臨床效果，現将臨床觀察總結如(rú)下。

1  資料與方法

1.1  資料

1.1.1  一(yī)般資料  本研究受試患者病例資料均來源于2017年(nián)06月至2018年(nián)12月合川南屏醫院腎病科門診及住院患者。研究項目經濟甯市醫學(xué)倫理(lǐ)委員會批準同意，患者及家屬均對研究目的(de)和(hé)內(nèi)容知情，并簽署書面知情同意書。60例受試患者，由計算機采用随機數字表法随機分為(wèi)試驗組和(hé)對照組，各30例。試驗組中有男18例，女12例，最高(gāo)年(nián)齡65歲，最低(dī)年(nián)齡26歲，平均年(nián)齡（42.48±3.80）歲，病程中最短(duǎn)的(de)8個月，最長(cháng)的(de)42個月，平均病程（17.60±4.81）月；對照組中有男20例，女10例，最高(gāo)年(nián)齡67歲，最低(dī)年(nián)齡24歲，平均年(nián)齡（44.60±4.62）歲，病程中最短(duǎn)的(de)6個月，最長(cháng)的(de)44個月，平均病程（18.62±3.66）月。統計分析兩組的(de)年(nián)齡、性别和(hé)病程分布，差異無統計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.1.2  納入病例标準  

1.1.2.1一(yī)般标準  年(nián)齡在18至70周歲之間，基本了解藥物的(de)主要藥理(lǐ)特性和(hé)可(kě)能發生的(de)不良反應。能堅持整個治療過程，按規定服藥,并積極配合做(zuò)各項檢查者。

1.1.2.2西醫診斷标準  符合慢性腎功能衰竭各分期的(de)診斷标準：（1）代償期：受損腎單位小于正常的(de)50%，腎小球濾過率為(wèi)50-80ml/min，血尿素氮等代謝廢物因腎功能代償而不緻于潴留，血清肌酐（Scr）能維持略高(gāo)于正常水平（Scr133-177umol/L，1.5-2.0mg/dl）,臨床上無症狀。（2）失代償期：殘餘腎功能小于正常的(de)50%，腎小球濾過率在20-50ml/min,Scr178-442umol/L（2-5mg/dl），臨床上有輕度貧血、乏力、食欲減退等症狀。（3）腎衰竭期：Scr升至442-707umol/L（5-8mg/dl），GFR10-20ml/min，患者有水電解質酸堿平衡紊亂、中重度貧血、鈣磷代謝異常等。

1.1.2.3中醫辨證标準  參照2002年(nián)由鄭筱萸主編的(de)《中藥新藥臨床研究指導原則》（第1版，2002年(nián)5月，中國醫藥科技出版社出版）制定的(de)标準，辨證符合濕濁（毒）兼血瘀證者，臨證如(rú)下:濕濁（毒）證：主症:惡心嘔吐、口中氨味、肢體困重、食少納呆；次症:脘腹脹滿、口中粘膩、舌苔厚膩。血瘀證：主症:面色晦暗、腰痛；次症:肢體麻木、肌膚甲錯、舌質紫暗見瘀點或瘀斑，脈澀。

1.1.3  排除标準  ①年(nián)齡小于18歲或大于70歲，妊娠或哺乳期婦女，精神病患者；②合并有嚴重的(de)心、腦、肝髒以及消化道(dào)等疾病、或有影響其生命的(de)其它嚴重疾病；③嚴重感染未控制者；④治療過程中行血透者；⑤治療過程中使用包醛氧澱粉、藥用炭、羟苯磺酸鈣等對腎功能有影響或影響檢測結果的(de)藥物；⑥不能按規定服藥、不能确定治療效果或數據不全影響觀察的(de)連續性和(hé)安全性者。

1.2  方法  

1.2.1  治療方法  60例符合條件的(de)CRF患者随機分為(wèi)試驗組和(hé)對照組各30例，對照組給予尿毒清顆粒（內(nèi)蒙古康臣藥業有限責任公司）,每次1包（5g），每日3次，睡前2包（10g）沖服治療，試驗組給予大柴胡湯合當歸芍藥散為(wèi)主方加減（柴胡12g、黃芩12g、半夏9g、生大黃8g、白芍12g、當歸15g、川芎15g、茯苓15g、澤瀉15g、白花蛇舌草(cǎo)30g、六月雪30g；加減:氣虛者加用炙黃芪、黨參和(hé)白術；陽虛者去(qù)半夏，加用炮附子(zǐ)、幹姜、巴戟天；陰虛者加用酒萸肉、生地(dì)黃、女貞子(zǐ)、墨旱蓮；陰陽兩虛者去(qù)半夏加用炮附子(zǐ)、幹姜、生地(dì)黃、酒萸肉等）水煎400ml，每次200ml，分早晚餐後溫服。兩組均給予優質低(dī)蛋白飲食及西藥常規對症治療，如(rú)糾正代謝性酸中毒及電解質紊亂，血壓高(gāo)者口服降壓藥，貧血者給以口服葉酸、鐵劑及皮下注射EPO，感染者給予抗感染等。4周是1療程，經過1個療程，統計指标，統計療效。

1.2.2   觀察指标 

1.2.2.1 安全性指标  一(yī)般項目檢查：血、尿、大便常規，血壓，心電圖，肝功和(hé)電解質。可(kě)能出現的(de)不良反應：記錄不良反應的(de)表現和(hé)所采取的(de)治療對策等。所有上述指标均在治療前後記錄一(yī)次。

1.2.2.2  療效性指标  參照2002年(nián)由鄭筱萸主編的(de)，由國家衛生部頒布的(de)《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關慢性腎衰濕濁證和(hé)血瘀證分級量化表，制定臨床症狀和(hé)體征觀察表，記錄治療前後症狀和(hé)體征的(de)變化。腎功能檢查：包括內(nèi)生肌酐清除率（用eGFR表示）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）。eGFR計算方法：采用Cockcroft-公式計算，即Ccr=E×（140-年(nián)齡）×體重（Kg）/72×Scr（mg/dl）。其中男性E為(wèi)1，女性為(wèi)0.85。血脂包括總膽固醇(TC)和(hé)甘油三酯（TG）。血尿素氮和(hé)肌酐及血脂檢測方法：使用全自(zì)動生化分析儀在治療前後分别測定1次。內(nèi)生肌酐清除率用eGFR表示，在治療前後分别計算1次。

1.2.3  疾病療效判定  

1.2.3.1  疾病療效評定标準  參照2002年(nián)由鄭筱萸負責主編的(de)《中藥新藥臨床研究指導原則》（第1版，2002年(nián)5月，中國醫藥科技出版社出版）中有關本病的(de)療效判定标準制定。

顯效: ①臨床症狀評分減少≥60%；②內(nèi)生肌酐清除率增高(gāo)≥20%；③血肌酐降低(dī)≥20%；以上①必備，②③具備一(yī)項即可(kě)判定。有效: ①臨床症狀評分減少≥30%；②內(nèi)生肌酐清除率增高(gāo)≥10%；③血肌酐降低(dī)≥10%；以上①必備，其它具備一(yī)項即可(kě)判定。穩定：①臨床症狀有所改善，評分減少<30%；②內(nèi)生肌酐清除率無降低(dī)，或增高(gāo)<10%；③血肌酐無增加，或降低(dī)<10%。以上①必備，②③具備一(yī)項即可(kě)判定。無效: ①臨床症狀無改善或加重；②內(nèi)生肌酐清除率較前下降；③血肌酐增加。以上①必備，②③具備一(yī)項即可(kě)判定。總有效率=（顯效+有效+穩定）/總有效率×100%。

1.2.3.2  中醫症候療效評定标準  參照2002年(nián)由鄭筱萸主編的(de)《中藥新藥臨床研究指導原則》（第1版，2002年(nián)5月，中國醫藥科技出版社出版）中有關本病的(de)療效判定标準制定。

痊愈:中醫的(de)臨床症狀和(hé)體征消失，症候評分較前下降≥95%。顯效:中醫的(de)臨床症狀和(hé)體征較前明顯好轉，症候評分較前下降≥70%。有效:中醫的(de)臨床症狀和(hé)體征有一(yī)定程度好轉，症候評分較前下降≥30%。無效:中醫的(de)臨床症狀和(hé)體征均無好轉，或較前更差，症狀評分較前減少小于30%。中醫證候包含濕濁（毒）證和(hé)血瘀證主次證，依據每種證候的(de)嚴重程度，分為(wèi)無、輕、中、重，各記為(wèi)0-3分。

1.3  統計學(xué)處理(lǐ)  采用SPSS19.0統計軟件對所得數據進行分析處理(lǐ)。計量資料采用“均數±标準差”表示，組間比較采用t檢驗。計數數據表示為(wèi)百分比，組間比較應用卡方檢驗。

2  結果

2.1  兩組臨床療效比較 從表1可(kě)以看出，試驗組患者總有效率顯著高(gāo)于對照組，兩組差異有統計學(xué)意義（P＜0.05）

表1  兩組臨床療效比較/n（%）

2.2  兩組治療前後中醫證候評分的(de)比較  從表2可(kě)以看出，治療前兩組中醫證候評分無顯著差異（P＞0.05）；治療後兩組中醫證候評分均有顯著降低(dī)，但試驗組的(de)降低(dī)程度明顯優于對照組，兩組差異有統計學(xué)意義（P＜0.05）。

                     表2  兩組中醫證候評分比較()

2.3 兩組治療前後腎功能及血脂比較  從表3和(hé)表4可(kě)以看出，治療前比較兩組的(de)eGFR、BUN、Scr、TC、TG指标，差異無統計學(xué)意義（P＞0.05）；與同組治療前比較，治療後兩組BUN、Scr、TC、TG均明顯降低(dī)，eGFR均明顯升高(gāo)（P＜0.05），且治療後試驗組BUN、Scr較對照組明顯降低(dī)，eGFR較對照組明顯升高(gāo)（P＜0.05），治療後試驗組TC、TG較對照組雖有一(yī)定程度的(de)下降，但無顯著性差異（P＞0.05）。

                     表3  兩組治療前後eGFR、BUN、Scr比較

注：與治療前同組進行比較，^△P＜0.05，與治療後對照組進行比較^☆P＜0.05

表4 兩組治療前後TC、TG比較

注：與治療前同組進行比較，^△P＜0.05，與治療後對照組進行比較^☆P＞0.05

3  讨論

慢性腎功能衰竭在中醫學(xué)中無具體病名，應歸屬于中醫學(xué)中的(de)“虛勞”“腎勞”“關格”“水腫”“癃閉”“溺毒”等病^[6]。曆代中醫家多将慢性腎衰的(de)病機概括為(wèi)“本虛标實、虛實夾雜”，本虛主要為(wèi)肺脾腎功能虧虛，可(kě)累及心、肝、胃、三焦等，标實以“水、濕、瘀、毒”四種為(wèi)主^[7-10]。如(rú)朱辟疆^[11]認為(wèi)，早期慢性腎衰患者的(de)治療應注重治療脾腎氣虛、氣陰兩虛，終末期治療陰陽兩虛、氣血兩虛。張琪^[12]認為(wèi)論治慢性腎衰當辨标本虛實緩急，确立病急則治其标，給予化濕解毒活血法，病緩則治其本，給予益氣血健脾補腎法，虛實夾雜者标本同治，給予健脾補腎、化濕洩濁、解毒活血的(de)治法。杜珍芳^[13]認為(wèi)慢性腎衰病機以脾腎虧虛為(wèi)主，脾失運化，腎失開阖，不能升清降濁，導緻濕濁內(nèi)生，日久蘊熱化為(wèi)濁毒，由此提出固本洩濁的(de)治法，創立了固本洩濁飲。綜上所述，在慢性腎衰的(de)治療中，治脾治腎為(wèi)主流，治氣治血者有之，治陰陽者有之，治濕瘀者有之，從肝治腎者、從三焦治腎者少有論述。

   杜紀鳴和(hé)王祥生都是山東省名中醫，也分别是合川南屏醫院省級中醫重點專科腎病科的(de)奠基人和(hé)學(xué)科帶頭人，學(xué)術起源是一(yī)脈相承，都擅長(cháng)使用中醫藥治療各種腎髒疾病，大柴胡湯合當歸芍藥散加減是二人運用“疏洩三焦、活血利水”法治療CRF的(de)代表方劑，體現兩位醫家從“肝”治腎，從“三焦”治腎，從“濕濁血瘀”治療慢性腎衰的(de)中醫理(lǐ)論思想。方中柴胡、黃芩、半夏是柴胡湯最具代表性的(de)三味藥，有和(hé)解少陽之功，加上生大黃即有表裏雙解之效而成大柴胡。此處柴胡三味用于治療腎衰并非取其狹義和(hé)解少陽之效，而是取其廣義和(hé)解法，即寒熱并調、攻補兼施、升降相合、表裏雙解之意^[14]。兩位醫家認為(wèi)，慢性腎衰之嘔吐其病機多為(wèi)寒熱錯雜，調和(hé)寒熱、恢複脾胃氣機升降、和(hé)暢中焦是關鍵，方中柴胡主升，半夏主降，黃芩治熱，半夏治寒，寒熱并調、升降相合，治療嘔吐，配伍精妙；惡心、口中氨味、口中黏膩乃溺毒潴留，随胃氣上泛所緻，調和(hé)脾胃、疏通下焦，給溺毒找出路是關鍵，方中大黃一(yī)味，瀉下攻積，使溺毒從大便而出，同時大黃能洩熱、能活血，兼治濕瘀蘊久化熱；肢體困重、脘腹脹滿、全身或局部水腫、面色晦暗、腰部刺痛是氣血水液運行受阻所緻，三焦乃氣之通行、水液運行之要道(dào)，若三焦為(wèi)濕濁溺毒所阻，則氣機失暢，水液泛濫，發為(wèi)水腫^[15]，氣不行則血瘀，故通利三焦是關鍵，而通利三焦的(de)關鍵在疏通氣機，即調“肝”疏“肝”。方中柴胡三味調肝疏肝、調暢氣機，凸顯一(yī)個“和(hé)”字，為(wèi)治一(yī)身氣機之要藥。方中當歸、白芍滋肝養血，茯苓、白術、澤瀉健脾化濕利水，川芎行氣活血，藥僅六味，既能活血，又能利水，共奏肝脾同調、血水同治之功。方中六月雪、白花蛇舌草(cǎo)清熱解毒利濕，為(wèi)大黃之使藥，專為(wèi)溺毒而設。加減:氣虛者加用炙黃芪、黨參和(hé)白術；陽虛者去(qù)半夏，加用炮附子(zǐ)、幹姜、巴戟天；陰虛者加用酒萸肉、生地(dì)黃、女貞子(zǐ)、墨旱蓮；陰陽兩虛者去(qù)半夏加用炮附子(zǐ)、幹姜、生地(dì)黃、酒萸肉等。縱觀全方，既能調肝和(hé)胃，又能疏洩三焦，又能活血利水，加減不忘扶正，立法着眼全局，高(gāo)屋建瓴，有整體觀，充分體現了從“肝”“三焦”“濕瘀”治療慢性腎衰的(de)學(xué)術思想，同時也把髒腑辨證、氣血津液辨證、八綱辨證、三焦辨證和(hé)六經辨證有機結合在一(yī)起，對辨證理(lǐ)論做(zuò)出了進一(yī)步升華。

臨床觀察顯示試驗組的(de)臨床療效明顯好于對照組（P＜0.05）；與治療前同組相比，兩組中醫證候積分、BUN、Scr、TC、TG均明顯降低(dī)（P＜0.05），eGFR均明顯升高(gāo)（P＜0.05），說明兩組經治療後中醫證候及腎功能、血脂均得到明顯改善；試驗組治療後中醫證候評分、BUN、Scr均較對照組治療後明顯降低(dī)（P＜0.05），eGFR較對照組治療後明顯升高(gāo)（P＜0.05），表明試驗組中醫證候及腎功能指标改善情況優于對照組。治療後，試驗組TC和(hé)TG均低(dī)于對照組，但無顯著性差異（P＞0.05），說明兩種實驗方法均能改善患者血脂指标，但差異不大。通過本次臨床觀察，進一(yī)步證實了大柴胡湯合當歸芍藥散加減治療慢性腎功能衰竭的(de)有效性，也為(wèi)中醫藥治療CRF提供新思路和(hé)方法。