紫癜腎（過敏性紫癜性腎炎）中醫診療方案

紫癜腎（過敏性紫癜性腎炎）中醫診療方案

一(yī)、診斷

（一(yī))疾病診斷

1.中醫診斷标準

參考《中醫內(nèi)科學(xué)》（吳勉華、王新月主編，第9版，中國中醫藥出版社，2012年(nián)）。

診斷要點：

（1）皮膚瘀點瘀斑。

（2）血尿和(hé)（或）蛋白尿，或并見腹痛、關節疼痛，甚則便血、水腫等。

2.西醫診斷标準

參考《臨床診療指南—腎髒病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會主編，第1版，人民衛生出版社，2011年(nián)）。

（1）過敏性紫癜的(de)皮膚紫癜等腎外表現。

（2）有腎損害的(de)臨床表現，如(rú)血尿、蛋白尿、高(gāo)血壓、腎功能不全等。

（3）腎活檢表現為(wèi)系膜增生、IgA在系膜區沉積。

（4）腎小球濾過率eGFR＞30ml/min／1.73m²。

（二）證候診斷

1.熱傷血絡證

起病急，皮膚紫斑顔色鮮紅(hóng)，彌漫四肢、軀幹部；肉眼血尿或鏡下血尿，和(hé)/或蛋白尿；可(kě)伴發熱，口渴，咽痛，關節痛，腰痛，腹部疼痛，或見黑便。舌質紅(hóng)，苔黃，脈數有力。

2.脾腎氣虛證  

皮膚紫癜反複，蛋白尿、血尿，倦怠乏力，氣短(duǎn)懶言，口淡不渴，食少納呆，脘腹脹滿，大便不實，下肢浮腫。舌淡有齒痕，苔白，脈沉細。

3.肝腎陰虛證  

皮膚紫癜消退反複，血尿、蛋白尿，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口幹咽燥，手足心熱，大便幹燥。舌紅(hóng)少苔，脈細數或沉細。

4.脾腎陽虛證  

皮膚紫癜消退反複，蛋白尿、血尿，畏寒肢冷，面色晄白，神疲乏力，面浮肢腫，納差，尿少便溏。舌體胖，邊有齒痕，苔白，脈沉細或弱。

5.兼證

（1）濕熱證

口幹口苦，納差腹脹，身重困倦，大便不暢或秘結，尿短(duǎn)赤澀痛。舌質紅(hóng)，舌苔黃膩，脈濡數。

（2）瘀血證  

面色黧黑，皮膚瘀斑，肢體麻木，腰痛固定，肌膚甲錯。舌質紫暗或有瘀斑，脈（細）澀。

二、治療方法

（一(yī)）辨證論治

1.熱傷血絡證

治法：清熱涼血

①推薦方藥：犀角地(dì)黃湯或清營湯加減。藥物組成：水牛角^先煎、生地(dì)、丹皮、玄參、赤芍、黃芩、黃連、竹葉心、丹參、麥冬、金銀花、連翹、白茅根、小薊、生甘草(cǎo)等。

2.脾腎氣虛證

治法：健脾益腎

①推薦方藥：六君子(zǐ)湯合六味地(dì)黃湯加減。藥物組成：人參、白術、茯苓、陳皮、法半夏、熟地(dì)黃、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、炙甘草(cǎo)等。

3.肝腎陰虛證

治法：滋補肝腎

①推薦方藥：知柏地(dì)黃丸加減。藥物組成：知母、黃柏、生地(dì)黃、熟地(dì)黃、山茱萸、山藥、丹皮、茯苓、龜闆^先煎、女貞子(zǐ)、旱蓮草(cǎo)等。

4.脾腎陽虛證

治法：溫補脾腎

①推薦方藥：真武湯合補中益氣湯加減。藥物組成：茯苓、炒白術、白芍、制附子(zǐ)^先煎、黃芪、黨參、當歸、陳皮、升麻、柴胡、車前子(zǐ)^包煎、生姜、炙甘草(cǎo)等。

5.兼證

（1）濕熱證

治法：清熱除濕

①推薦方藥：三仁湯加減。藥物組成：薏苡仁、白蔻仁^後下、杏仁、厚樸、通草(cǎo)、法半夏、滑石^包煎、淡竹葉等。

（2）瘀血證

治法：化瘀止血

①推薦方藥：桃紅(hóng)四物湯加減。藥物組成：桃仁、紅(hóng)花、生地(dì)黃、川芎、當歸、赤芍、丹皮、小薊、生蒲黃^包煎等。

（二）其他中醫特色療法

1.中藥敷貼療法

藥物：對于體質偏陰虛的(de)患者，選用滋陰、清熱、化瘀、通絡方藥碾末，姜汁調勻後制成藥貼；對于體質偏陽虛的(de)患者，選用溫陽、益氣、化瘀、通絡方藥碾末，姜汁調勻後制成藥貼。

方法：坐位，穴位局部常規消毒後，取藥貼于相應的(de)穴位，每次4～6貼，每次敷藥時間2～6小時，每日1次，7天為(wèi)一(yī)療程。常用穴位：腎俞、複溜、足三裏、脾俞、氣海等。

2.中藥離(lí)子(zǐ)導入：對腰痛明顯者，可(kě)予中藥辨證方離(lí)子(zǐ)導入患處，每日1次，每次20分鍾。

3.耳穴壓豆：對失眠不寐者，可(kě)取耳穴心、腎、神門、皮質下等；對腰酸、腰痛者，可(kě)取耳穴腰骶、腎等。将王不留行籽或磁珠貼壓，上述耳穴(單側)分别各貼置一(yī)塊，間隔1～2天後撕去(qù)，貼另一(yī)耳穴，反複交替。每次揉按各穴共20分鍾左右，以加強刺激。

4.中藥保留灌腸：對大便幹結者，可(kě)予中藥辨證方，濃煎取汁約100～200ml待溫度至39～40℃時以灌腸器灌入腸道(dào)，保留30min後排出，每日1次。

（三）西藥治療

參考中華醫學(xué)會編著或修訂的(de)《臨床診療指南—腎髒病學(xué)分冊》（2011年(nián)）及改善全球腎髒病預後組織（KDIGO）（2012年(nián)）腎小球腎炎臨床實踐指南。具體包括：（1）對紫癜性腎炎伴有持續蛋白尿＞0.5～1g/d/1.73m²的(de)患者視(shì)血壓的(de)情況應用ACEI/ARB治療；（2）對紫癜性腎炎經ACEI/ARB治療後蛋白尿持續>1g/d/1.73m²且eGFR＞50ml/min/1.73m²的(de)患者，可(kě)給予糖皮質激素治療6個月；表現為(wèi)腎病綜合征型新月體性紫癜性腎炎的(de)患者，使用糖皮質激素及環磷酰胺治療；（3）對貧血、感染等并發症采取相應的(de)治療措施。

（四）護理(lǐ)調攝要點

1.飲食：以清淡為(wèi)宜，忌辛辣、肥甘厚味及煙酒，避免進食誘發紫癜的(de)食物。

2.皮膚護理(lǐ)：嚴密觀察紫癜的(de)部位、顔色及消退時間，保持皮膚清潔幹燥，避免接觸誘發紫癜的(de)異物。

3.生活護理(lǐ)：起居有節，勞逸适度，預防外感。

4.情志護理(lǐ)：保持心情舒暢，避免焦躁及抑郁等不良情緒。

5.起居：合理(lǐ)安排休息，積極預防感冒，注意随季節變化及時增減衣被;冬季室溫最好保持在20攝氏度左右，以免因室外溫差過大而引起感冒或加重病情。

三、療效評價

參照2002年(nián)《中藥新藥臨床研究指導原則》拟定。

（一(yī)）評價标準

1.中醫證候療效評價标準

臨床痊愈：中醫臨床症狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。

顯效：中醫臨床症狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，<95%。

有效：中醫臨床症狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%，<70%。

無效：中醫臨床症狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

2.西醫療效評價标準

臨床痊愈：皮膚紫斑、肉眼血尿、水腫、腹痛、關節疼痛等症狀與體征完全消失；尿紅(hóng)細胞消失，尿蛋白轉陰,24小時尿蛋白定量<0.2g，腎功能恢複或保持正常，持續3月以上。

顯效：皮膚紫斑、肉眼血尿、水腫、腹痛、關節疼痛等症狀與體征基本消失；尿紅(hóng)細胞減少≥50%，尿蛋白減少≥50%，腎功能恢複或保持正常，持續3月以上。

有效：上述症狀與體征明顯好轉；尿紅(hóng)細胞減少≥25%，尿蛋白減少≥25%，腎功能改善或維持原水平，持續3月以上。

無效：未達到上述标準。

（二）評價方法

1.中醫主要症狀積分表

2.中醫證候積分療效評定标準

中醫療效指數=[（治療前總積分－治療後總積分）÷治療前總積分]×100%。（尼莫地(dì)平法）

3.實驗室檢查指标

包括尿液分析、尿沉渣紅(hóng)細胞計數、24小時尿蛋白定量、腎功能檢測等。