消渴病腎病(糖尿病腎病)中醫診療方案 一(yī)、診斷 (一(yī))疾病診斷 1.中醫診斷标準 參考《中醫內(nèi)科學(xué)(新世紀第二版)》(周仲瑛主編,中國中醫藥出版社,2007年(nián))、《糖尿病及其并發症中西醫診治學(xué)(第二版)》(呂仁和(hé)、趙進喜主編,人民衛生出版社,2009年(nián))。 臨床上凡消渴病患者,出現泡沫尿(尿白蛋白排洩率、尿蛋白定量異常增高(gāo)),或出現水腫、眩暈(高(gāo)血壓)、腎功能損害,或伴有視(shì)瞻昏渺(糖尿病視(shì)網膜病變),都應考慮到消渴病腎病(糖尿病腎病)。同時應注意排除淋證和(hé)腎風、腎水、支飲、心悸、眩暈等病證(泌尿系感染和(hé)多種原發性、繼發性腎髒疾病以及心功能衰竭、高(gāo)血壓病)引起的(de)尿蛋白增高(gāo)、腎功能損傷的(de)原因。 2.西醫診斷标準 參考中華醫學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會頒發的(de)《中國成人糖尿病腎髒病臨床診斷專家共識(2016年(nián)版)》及改善全球腎髒病預後組織KDIGO頒布的(de)《CKD 評估與管理(lǐ)臨床實踐指南(2012)》。 臨床診斷依據: (1)有明确糖尿病病史; (2)尿白蛋白:尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥3mg/mmol(30mg/g)或尿白蛋白排洩率(AER)≥30mg/24h(20ug/min)。因尿白蛋白排洩受影響因素較多,需在3~6個月內(nèi)複查,3次結果中至少2次超過臨界值,并且排除影響因素如(rú)24h內(nèi)劇烈運動、感染、發熱、充血性心力衰竭、明顯高(gāo)血糖、懷孕、明顯高(gāo)血壓、尿路感染,可(kě)做(zuò)出診斷; (3)糖尿病視(shì)網膜病變; (4)排除其他原因引起的(de)腎損害; (5)eGFR(CKD-EPI公式)> 30 mL/min/1.73m2。 ※糖尿病腎病eGFR(CKD-EPI公式)< 30 mL/min/1.73m2 請遵照“慢腎衰”診療方案。 (二)證候診斷 1.本虛證候: (1)肺脾氣虛:氣短(duǎn)乏力,動則氣促,自(zì)汗,易外感,納差便溏。舌胖有齒痕苔薄白,脈弱。 (2)脾腎氣虛:氣短(duǎn)乏力,腰膝酸軟,腹脹便溏,面色萎黃。舌淡胖齒痕苔薄白,脈沉細。 (3)肝腎陰虛:形體消瘦,潮熱汗出,或盜汗,五心煩熱或手足心熱,咽幹口渴,目睛幹澀,大便幹結,腰膝酸軟,眩暈耳鳴。舌瘦紅(hóng)少苔,或有裂紋,脈細數。 (4)脾腎陽虛:畏寒肢冷,腰膝冷痛,大便溏洩,尿少浮腫,或小便清長(cháng),或夜尿頻多。舌淡胖苔薄白或水滑,脈沉遲無力。 2.标實證候 (1)濕濁證:水腫,肢體困重,胸悶腹脹,便溏,嘔惡納呆,口膩味臊。舌淡胖苔白膩或濁膩,脈濡或緩。 (2)濕熱證:胸脘煩悶,頭重且沉,口苦口粘,納呆泛惡,渴飲不多,大便粘滞,小便黃赤,灼熱澀痛。舌紅(hóng)苔黃膩,脈濡數或滑數。 (3)血瘀證:痛有定處,夜間加重,肢體麻木、刺痛,或偏癱,肌膚甲錯,口唇紫暗。舌質黯淡或有瘀斑,舌下脈絡色紫怒張,脈澀或結代。 (4)氣滞證:急躁易怒,胸脅脘腹脹悶疼痛、時輕時重、部位移動、病情随情緒波動而增減,口苦咽幹,嗳氣,善歎息,腹中痞塊、聚散無常、得矢氣則減,舌淡暗苔薄白,脈弦細。 二、治療方法 (一(yī))辨證論治 1.本虛證候 (1)肺脾氣虛證 治法:健脾益肺 ①推薦方藥:玉屏風散、參苓白術散加減。可(kě)選用黃芪、白術、人參、山藥、防風、白扁豆等。 (2)脾腎氣虛證 治法:健脾益腎 ①推薦方藥:補中益氣湯合金匮腎氣丸加減。可(kě)選用黃芪、黨參、白術、當歸、熟地(dì)、黃精、山藥、茯苓等。 (3)肝腎陰虛證 治法:滋補肝腎 ①推薦方藥:一(yī)貫煎合六味地(dì)黃丸加減。可(kě)選用生地(dì)、沙參、當歸、枸杞、 麥冬、山萸肉、山藥、女貞子(zǐ)、旱蓮草(cǎo)、丹皮、澤瀉等。 (4)脾腎陽虛證 治法:溫補脾腎 ①推薦方藥:理(lǐ)中湯合右歸丸加減。可(kě)選用黨參、幹姜、白術、肉桂、附子(zǐ)、熟地(dì)、山藥、山萸肉、杜仲、菟絲子(zǐ)、鹿角膠、丹皮、澤瀉等。 2.标實證候 (1)濕濁證 治法:利水化濁 ① 推薦方藥:五苓散、五皮飲加減。可(kě)選用豬苓、茯苓、陳皮、大腹皮、 桑白皮等;嘔惡納呆,口膩味明顯者,可(kě)加用蘇葉、竹茹、陳皮、半夏等。 (2)濕熱證 治法:清熱化濕 ①推薦方藥:四妙丸、葛根芩連湯、平胃散加減。可(kě)選用蒼術、薏苡仁、 半夏、地(dì)膚子(zǐ)、石韋、萆薢等。 (3)血瘀證 治法:活血化瘀 ①推薦方藥:血府逐瘀湯加減。可(kě)選用當歸、生地(dì)、桃仁、紅(hóng)花、赤芍、 枳殼、川芎、川牛膝等。 (4)氣滞證 治法:行氣解郁 ①推薦方藥:四逆散加減。可(kě)選用柴胡、當歸、炒枳殼、白芍、茯苓、白術等。 (二)其他中醫特色療法 ①中藥灌腸:大便不暢、濕濁偏盛者可(kě)配合中藥保留灌腸:促進血液及腸管周圍組織向腸腔內(nèi)分泌代謝産物,減輕氮質潴留。推薦灌腸方:熟大黃、丹參、地(dì)榆炭、煅龍骨等 ②中藥穴位貼敷:将中藥研為(wèi)細末,與醋、黃酒等液體調制成糊狀,敷貼于穴位,以治療疾病。推薦貼敷方:生黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草(cǎo)、淫羊藿、白芷。穴位可(kě)選腎俞、天樞、足三裏等。 (三)西醫治療 可(kě)參考中華醫學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會頒發的(de)《中國成人糖尿病腎髒病臨床診斷專家共識(2016年(nián)版)》及改善全球腎髒病預後組織KDIGO《CKD 評估與管理(lǐ)臨床實踐指南(2012)》。主要包括:ACEI或ARB類降壓藥應用以及其他合并症、并發症的(de)系統防治。 (四)護理(lǐ)調攝要點 重視(shì)飲食合理(lǐ),心理(lǐ)教育、适當運動。 1.飲食調理(lǐ):以低(dī)鹽低(dī)脂優質低(dī)蛋白飲食為(wèi)原則,保證優質蛋白如(rú)牛奶、雞蛋攝入。适當碳水化合物攝入,以保證熱量供給。水腫、高(gāo)血壓患者,應強調低(dī)鹽飲食。 2.心理(lǐ)教育:針對性開展消渴病腎病科學(xué)知識宣教,指導患者及早采用中醫藥措施積極治療,以防治病情進展。 3.運動調攝:鼓勵患者适當休息和(hé)活動,避免重體力勞動和(hé)過度勞累、熬夜,宜散步、八段錦、太極拳等運動。 三、療效評價 由于糖尿病腎病病情發展緩慢,治療周期長(cháng),住院期間難以看到明顯變化。住院目的(de)是制定個體化治療方案,療效判定應在長(cháng)期随診的(de)過程中,結合症狀、尿蛋白、腎功能等綜合評定。 (一(yī))評價标準 1.中醫證候療效評價标準 參照2002年(nián)《中藥新藥臨床研究指導原則》拟定。 顯效:臨床症狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%。 有效:臨床症狀、體征均有好轉,證候積分減少≥30%。 無效:臨床症狀、體征無明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%。 症狀 | 無(0分) | 輕(2)分 | 中(4分) | 重(6分) | 水腫 | 無 | 晨起眼睑浮腫 | 眼睑及雙下肢浮腫,按之凹陷 | 水腫明顯,按之深陷不起 | 氣短(duǎn) 乏力 | 無 | 偶感氣短(duǎn)乏力,可(kě)堅持體力勞動 | 活動後即感氣短(duǎn)乏力,勉強支持日常活動 | 休息後仍感氣短(duǎn)乏力,不能堅持日常活動 | 畏寒 肢冷 | 無 | 全身略感畏寒 肢體偏涼 | 全身明顯畏寒 肢體冷涼 | 全身特别畏寒 肢冷如(rú)冰 | 腰膝 酸軟 | 無 | 偶有腰膝酸軟 | 經常腰膝酸軟,時而作痛 | 腰部酸痛持續不解,經常作痛 | 咽幹 口渴 | 無 | 偶有 | 咽幹口渴喜飲 | 咽幹口渴多飲 | 五心煩熱或手足心熱 | 無 | 偶有五心煩熱或手足心熱 | 時有五心煩熱或手足心熱 | 五心煩熱或手足心發燙,欲持冷物 | 大便 幹結 | 無 | 大便幹燥,排出硬而費力 | 大便硬結,2~3天1行 | 大便硬結,3天以上一(yī)行 | 小便 黃赤 | 無 | 尿黃赤 | 尿黃赤,量少 | 尿黃赤,量少,澀痛 | 嘔惡 納呆 | 無 | 飲食稍減,偶有惡心 | 飲食明顯減少,時有惡心,偶有嘔吐 | 近于不能進食,時時惡心,時有嘔吐 | 大便 粘膩 | 無 | 大便略粘膩 | 大便粘膩 | 大便粘膩,排便困難 | 口苦 | 無 | 晨起口苦,或口中微苦 | 口苦不知食味 | 口苦而澀 | 肢體 困重 | 無 | 僅有困重感,尚未礙及活動 | 肢體沉重,活動費力 | 肢體沉重如(rú)裹,活動困難影響日常生活 | 肢體 麻木 | 無 | 肢體某一(yī)部位偶有麻木 | 時有四肢麻木 | 時常肢體麻木,且檢查有異常感覺 | 定位刺痛,夜間加重 | 無 | 偶有某部位局限性刺痛 | 時有不同部位刺痛 | 多部位持續刺痛 | 急躁 易怒 | 無 | 偶有 | 時有發生,脾氣暴躁 | 經常發生,情緒急躁 | 情緒抑郁,喜歎息 | 無 | 無明顯誘因,有時發生 | 無明顯誘因,經常發生 | 無明顯誘因,特别容易發生,難以自(zì)控 |
中醫證候積分 = ( 治療前總積分-治療後總積分)/治療前總積分×100% 2.西醫療效評價标準 參照2007年(nián)中華中醫藥學(xué)會腎病分會頒布的(de)《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定标準》及改善全球腎髒病預後組織KDIGO《CKD 評估與管理(lǐ)臨床實踐指南(2012)》,參考血糖、糖化血紅(hóng)蛋白、尿白蛋白排洩率或尿白蛋白/肌酐比、24小時尿蛋白定量,血肌酐及eGFR結果評定: 顯效:尿白蛋白排洩率或尿白蛋白/肌酐比降至正常或下降1/2 以上;24 h 尿蛋白定量下降1/2 以上;血糖、糖化血紅(hóng)蛋白下降1/3 或恢複正常;血肌酐正常或下降≥30%。四條具備一(yī)條。 有效:尿白蛋白排洩率或尿白蛋白/肌酐比有所下降;24 h 尿蛋白定量較治療前下降不到1/2;血糖、糖化血紅(hóng)蛋白有所下降,但不足顯效标準;血肌酐基本正常或下降10%~30%。四條具備一(yī)條。 無效:實驗室指标無明顯變化。 (二)評價方法 1.中醫證候評價:按照中醫證候積分量表進行積分評價。 2.西醫療效評價:按照西醫療效評價标準進行評價。
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