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水腫病（腎病綜合征）中醫診療方案 【适用對象】 中醫診斷：第一(yī)診斷為(wèi)水腫病（TCD編碼：BNS010） 西醫診斷：第一(yī)診斷為(wèi)原發性腎病綜合征（TCD-10編碼：NO4.900） 【疾病名稱】 水腫病（腎病綜合征N04.900）是以大量蛋白尿（≥3.5g/24h）、低(dī)白蛋白血症（≤30g/L）、水腫和(hé)高(gāo)脂血症為(wèi)主要表現的(de)一(yī)組臨床證候群。本病多屬中醫“水腫病”範疇。 【診斷标準】 （一(yī)）疾病診斷 1.參照2008年(nián)中醫藥管理(lǐ)局立項，中華中醫藥學(xué)會發布的(de)《中醫內(nèi)科常見病診療指南》西醫疾病部分原發性腎病綜合征診斷标準。 2.西醫診斷标準：參照《內(nèi)科學(xué)》第七版（陸再英等主編，人民衛生出版社，2008 年(nián)）。 （1）大量蛋白尿，24小時尿蛋白定量≥3.5g/24h。 （2）低(dī)蛋白血症，血漿白蛋白≤30g/L。 （3）高(gāo)脂血症。 （4）顔面、四肢、甚至全身浮腫，浮腫程度可(kě)輕可(kě)重。其中第1、2條是必備條件。 腎病綜合征診斷成立後，尚需進一(yī)步明确是原發性，還是繼發性腎病綜合征，以及病理(lǐ)診斷。 （二）證候診斷 本病可(kě)分為(wèi)邪實證及正虛證，臨床上多表現為(wèi)虛實夾雜，邪實包括風水、水濕、濕熱、瘀血，正虛包括脾腎氣虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛，肝腎陰虛。 1.正虛諸證 ① 脾腎氣虛證 主症：倦怠乏力，氣短(duǎn)懶言，食少納呆，腰膝酸軟。 次症：脘腹脹滿，大便爛，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細。 ②脾腎陽虛證 主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短(duǎn)懶言，食少納呆，腰膝酸軟。 次症：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便爛，夜尿清長(cháng)，舌淡有齒痕，脈沉弱。 ③氣陰兩虛證 主症：倦怠乏力，腰膝酸軟，口幹咽燥，五心煩熱。 次症：夜尿清長(cháng)，舌淡有齒痕，脈沉。 ④肝腎陰虛證 主症：頭暈，頭痛，腰膝酸軟，口幹咽燥，五心煩熱。 次症：大便幹結，尿少色黃，舌淡紅(hóng)少苔，脈弦細或細數。 2.邪實證 ①風水證 主證：眼睑水腫，繼而發展至全身水腫，多有惡寒、發熱、咽痛。 次症：舌苔薄白或薄黃，脈浮，偏風熱者滑數，偏風寒者緊，水腫甚者亦可(kě)見沉脈。 ②水濕證 主症：全身或下肢浮腫，惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆。 次症：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔厚膩。 ③濕熱證 主症：惡心嘔吐，身體困重，食少納呆，口幹，口苦。 次症：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔黃膩。 ④血瘀證 主症：面色晦暗，腰痛。 次症：肌膚甲錯，肢體麻木，舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀或細澀。 【中醫藥綜合治療】 （一(yī)）辨證論治口服中藥湯劑、中成藥。 1.正虛諸證 （1）脾腎氣虛證 治法：補益脾腎 推薦方藥：加味四君子(zǐ)湯加減。黨參、黃芪、白術、淮山藥、茯苓、杜仲等。 方義：方中黨參、黃芪、白術補益脾氣，山藥、杜仲補益腎氣，茯苓健脾利濕，以洩代補。 中成藥：百令膠囊、靈芝健腎膠囊、黃芪注射液等。 （2）脾腎陽虛證 治法：益氣溫陽、補腎培本 推薦方藥：補腎湯加減。生黃芪、仙靈脾、石葦、熟附子(zǐ)、川芎、紅(hóng)花、當歸、川續斷、懷牛膝。 方義：黃芪甘溫利水；仙靈脾辛甘性熱，溫補腎陽；附子(zǐ)辛熱，補陽益火，溫中焦，暖下元。石韋甘平，利水通淋。川芎、紅(hóng)花、當歸活血化瘀，治久病血瘀。川續斷、懷牛膝補腎強腰膝。 中成藥：桂附地(dì)黃丸、參附注射液等。 （3）氣陰兩虛證 治法：益氣養陰 推薦方藥：參芪地(dì)黃湯加減。北黃芪、山萸肉、太子(zǐ)參、熟地(dì)、淮山藥、茯苓、丹皮等。 方義：方中黨參、黃芪補益脾氣，六味地(dì)黃湯滋養腎陰，共奏氣陰雙補之功。 中成藥：六味地(dì)黃丸、生脈注射液等。 （4）肝腎陰虛證 治法：滋補肝腎 推薦方藥：六味地(dì)黃湯合二至丸加減。山萸肉、熟地(dì)、淮山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、女貞子(zǐ)、旱蓮草(cǎo)等。 方義：方中六味地(dì)黃湯補益腎陰，二至丸滋補肝陰，共奏肝腎雙補之功。 中成藥：杞菊地(dì)黃丸、生脈注射液等。 2.邪實諸證 （1）風水證 治法：祛風寒、行水濕；或祛風熱，行水濕 方藥：風寒為(wèi)主者用麻杏五皮飲加減： 麻黃、杏仁、陳皮、茯苓皮、生姜皮、桑自(zì)皮、大腹皮。 方義：方中麻黃、杏仁疏風散寒、宣肺利水，桑白皮瀉肺利水，陳皮、大腹皮行氣利水，茯苓皮、生姜皮瀉皮下之水。 風熱為(wèi)主者用越婢湯合麻黃連翹赤小豆湯加減：麻黃、石膏、杏仁、連翹、桑白皮、赤小豆、生姜。 方義：方中麻黃配石膏、杏仁宣肺洩熱利水，桑白皮瀉肺利水，連翹、赤小豆清熱利濕，生姜皮宣散水邪。 中成藥：感冒清熱顆粒、玉屏風顆粒。 （2）水濕證 治法：疏洩三焦、利水滲濕 推薦方藥：柴苓湯加減。柴胡、黃芩、半夏、茯苓、澤瀉、白術、豬苓、桂枝等。 方義：本治療方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師疏洩三焦、利水祛濕學(xué)術思想的(de)臨床應用。方中柴胡、黃芩、半夏疏洩三焦，五苓散利水滲濕，共奏疏洩三焦、利水滲濕之功。 中成藥：靈芝健腎膠囊、雷公藤多甙片等。 （3）濕熱證 治法：清熱利濕解毒 推薦方藥：清利和(hé)絡方加減。金銀花、白花蛇舌草(cǎo)、蛇莓、半枝蓮、鬼箭羽、穿山龍、青風藤、茯苓、澤瀉、車前草(cǎo)等。 方義：方中金銀花、白花蛇舌草(cǎo)、蛇莓、半枝蓮、鬼箭羽、穿山龍、青風藤清熱解毒；茯苓、澤瀉、車前草(cǎo)利濕健脾。 中成藥：黃葵膠囊、雷公藤多甙片、炎琥甯注射液等。 （4）血瘀證 治法：活血化瘀 推薦方藥：桃紅(hóng)四物湯加減。桃仁、紅(hóng)花、當歸、赤芍、川芎等。 方義：方中當歸活血養血、赤芍、川芎活血行氣，桃仁、紅(hóng)花活血通絡。 中成藥：阿魏酸哌嗪片、丹參注射液、川芎嗪注射液、疏血通注射液。 （二）中醫特色治療 1.中藥離(lí)子(zǐ)導入療法 本療法體現了省級名中醫王祥生主任醫師中醫治腎學(xué)術思想的(de)臨床應用。瘀血明顯者選用中藥活血方（桃仁、透骨草(cǎo)、雷公藤、生甘遂、山慈菇、威靈仙）或丹參注射液雙腎區滲透導入，每日1次，兩周1療程。 2.中藥熏洗療法 水濕瘀血重者選用清利活血方（白花蛇舌草(cǎo)、半枝蓮、土茯苓各60g，穿山龍、雷公藤各30g,丹參、莪術、桃仁各30g,艾葉20g）。用法：上藥裝入布袋加水4000毫升煎煮取液，先熏腳後溫洗雙足，每日1次，一(yī)劑可(kě)用2-3次，兩周為(wèi)1療程。 3.中藥穴位注射療法 選用黃芪注射液0.5ml，選取兩側足三裏穴交替穴位注射，每日1次，兩周為(wèi)一(yī)療程。 4.中藥穴位貼敷療法 水腫方（桃仁、莪術、三七、山慈菇、白芥子(zǐ)、葶苈子(zǐ)、車前草(cǎo)、桂枝）研磨為(wèi)極細粉末混勻後用食醋、生姜汁、清水等混合調制成一(yī)角硬币大小的(de)藥餅，于每晚睡前貼敷于雙側腎腧穴、湧泉穴，每日1次，2周一(yī)療程。 5.耳穴壓豆 取肺、心、腎、肝、交感、內(nèi)分泌、腎上腺，将表面光滑近以圓球狀的(de)中藥王不留行籽貼于0.6*0.6cm的(de)小塊膠布中央，然後對準耳穴貼緊并稍加壓力，使患者感到酸麻脹或發熱。貼後囑患者每天自(zì)行按壓數次，每次1-2min。每次貼後保持3-7天。 (三)內(nèi)科基礎治療 一(yī)般治療如(rú)利尿消腫、控制血壓、降血脂、抗凝、抗感染等。免疫抑制治療依據病理(lǐ)類型不同可(kě)選糖皮質激素或聯合環磷酰胺（CTX）等。可(kě)參考《腎髒病學(xué)》第3版(王海燕主編，人民衛生出版社，2008年(nián))。 【護理(lǐ)調攝】 1．飲食護理(lǐ)：低(dī)鹽、低(dī)脂飲食，适當控制飲水量。 2．生活護理(lǐ)：慎起居、适勞逸、避風寒。 3．情志護理(lǐ)：保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。 【療效評價】 療效評定标準參照中華中醫藥學(xué)會腎病分會2006年(nián)6月在《上海中醫藥雜志》上發表的(de)拟定的(de)腎病綜合症療效标準。 （一(yī)）治愈：無明顯水腫，尿蛋白陰性，血清白蛋白正常，血膽固醇及甘油三酯正常，無明顯并發症。 （二）有效：水腫明顯好轉，尿蛋白定量＜3.5g/24小時，血清白蛋白＞30g/L,血膽固醇及甘油三酯明顯降低(dī)，原有并發症消失或明顯減輕。 （三）無效：水腫未見明顯恢複或加重，尿蛋白定量＞3.5g/24小時，膽固醇及甘油三酯無改善或升高(gāo)，出現明顯并發症或原有并發症明顯加重。 【難點分析】 1.中醫藥在減輕激素副作用、增強體質提高(gāo)抗病能力防止病情反複等方面有一(yī)定療效，但在減少控制蛋白尿，使病情在短(duǎn)期內(nèi)緩解的(de)作用不突出。中醫藥對腎病綜合征的(de)治療仍處于一(yī)種輔助地(dì)位，現階段腎病綜合征的(de)主要治療手段還是依靠激素及免疫抑制劑。 2.本方案的(de)中醫治療多從“虛”“濕”“瘀”“毒”等方面入手，在辨病辨證上缺少有特色且療效突出的(de)中醫藥思路及方法。 3.目前開展的(de)中醫特色治療項目存在操作複雜、病人不易接受、療效不明确等不足，還不能滿足臨床需求。 【改進措施】 （1）派科室骨幹人員至國家級中醫腎病專科進修學(xué)習，引進新技術新療法，探索新的(de)中醫特色療法，技術成熟後，納入診療方案，提高(gāo)臨床療效。 （2）查閱文獻，廣泛搜集治療蛋白尿、頑固性血尿的(de)中醫藥前沿療法和(hé)手段，掌握中醫藥前沿動态，為(wèi)下一(yī)步發展指導方向。加快治療蛋白尿的(de)中藥制劑研發。 （3）加強中醫藥在治療腎病蛋白尿方面的(de)研究，特别是加強具有“類免疫抑制作用”的(de)“抗風濕類”藥物研究，如(rú)臨床常用的(de)成藥雷公藤多甙、火把花根片、昆明山海棠片、昆仙膠囊等都具有此種作用。下一(yī)步深入研究具有抗風濕作用的(de)青風藤、海風藤、穿山龍、鹿銜草(cǎo)、豨莶草(cǎo)、海桐皮、獨活等藥物在治療蛋白尿中療效，做(zuò)好總結，将成熟經驗應用于診療方案，提高(gāo)療效。
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