慢性腎衰(慢性腎功能衰竭)中醫診療方案
【适用對象】 中醫診斷:第一(yī)診斷:慢性腎衰(TCD 編碼: BNS142)。 西醫診斷:第一(yī)診斷:慢性腎功能衰竭(ICD-10 編碼: N18.902)。 【診斷标準】 (一(yī))疾病診斷 1.中醫診斷标準 慢性腎衰[參照中華人民共和(hé)國國家标準·中醫臨床診療術語疾病部分(GB/T16751.1-1997)國家技術監督局,1997]。 診斷依據:慢性腎衰是指由腎病日久,緻腎氣衰竭,氣化失司,濕濁尿毒不得下洩,以少尿甚或無尿,或以精神萎靡,面色無華,口有尿味等為(wèi)常見症狀的(de)腎衰病。 2.西醫診斷标準 參考國際腎髒病組織2012年(nián)發布的(de)《KDIGO-CKD指南》。 慢性腎髒病定義:1.腎損害≧3個月,腎損害指腎髒結構或功能異常,伴或不伴GFR降低(dī),表現為(wèi)以下之一(yī):病理(lǐ)異常;或有腎損害指标,包括血或尿成分異常,或影像學(xué)檢查異常;2.GFR<60ml/min/1.73㎡≧3個月,有或無腎損害。 病期診斷 慢性腎髒病(Chronic Kidney Disease, CKD)分為(wèi): 1.CKD1期 2.CKD2期 3.CKD3期 4.CKD4期 5.CKD5期 (二)證候診斷 參照2010年(nián)國家中醫藥管理(lǐ)局醫政司《22個專業95個病種中醫診療方案》頒布的(de)慢性腎衰中醫診療方案制定。 本病可(kě)分為(wèi)正虛證及邪實證,臨床上多表現為(wèi)虛實夾雜。 1.正虛諸證 ①脾腎氣虛證 主症:倦怠乏力,氣短(duǎn)懶言,食少納呆,腰膝酸軟。 次症:脘腹脹滿,大便爛,口淡不渴,舌淡有齒痕,脈沉細。 ②脾腎陽虛證 主症:畏寒肢冷,倦怠乏力,氣短(duǎn)懶言,食少納呆,腰膝酸軟。 次症:腰部冷痛,脘腹脹滿,大便爛,夜尿清長(cháng),舌淡有齒痕,脈沉弱。 ③氣陰兩虛證 主症:倦怠乏力,腰膝酸軟,口幹咽燥,五心煩熱。 次症:夜尿清長(cháng),舌淡有齒痕,脈沉。 ④肝腎陰虛證 主症:頭暈,頭痛,腰膝酸軟,口幹咽燥,五心煩熱。 次症:大便幹結,尿少色黃,舌淡紅(hóng)少苔,脈弦細或細數。 ⑤陰陽兩虛證 主症:畏寒肢冷,五心煩熱,口幹咽燥,腰膝酸軟。 次症:夜尿清長(cháng),大便幹結,舌淡有齒痕,脈沉細。 2.邪實諸證 ①濕濁(毒)證 主症:惡心嘔吐,口有氨味,肢體困重,食少納呆。 次症:脘腹脹滿,口中粘膩,舌苔厚膩。 ②濕熱證 主症:惡心嘔吐,身體困重,食少納呆,口幹,口苦。 次症:脘腹脹滿,口中粘膩,舌苔黃膩。 ③水氣證 主症:全身或下肢浮腫,尿量少。 次症:心悸、氣促,甚則不能平卧。 ④血瘀證 主症:面色晦暗,腰痛。 次症:肌膚甲錯,肢體麻木,舌質紫暗或有瘀點瘀斑,脈澀或細澀。 【中醫藥綜合治療方案】 (一(yī))辨證論治口服中藥湯劑、中成藥 1.正虛諸證 (1)脾腎氣虛證 治法:補益脾腎 推薦方藥:加味四君子(zǐ)湯加減。黨參、黃芪、白術、淮山藥、茯苓、杜仲、桑寄生等。 方義:本治療方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師補腎學(xué)術思想的(de)臨床應用。方中黨參、黃芪、白術補益脾氣,山藥、杜仲、桑寄生補益腎氣,茯苓健脾利濕,以洩代補。 中成藥:靈芝健腎膠囊、腎甯合劑、黃芪注射液等。 (2)脾腎陽虛證 治法:溫補脾腎 推薦方藥:真武湯加減。附子(zǐ)、生姜、白術、茯苓、白芍等。 方義:方中附子(zǐ)、生姜補脾腎陽氣,白術、茯苓健脾利濕,以洩代補,白芍反佐,制約附子(zǐ)燥熱。 中成藥:桂附地(dì)黃丸、參附注射液等。 (3)氣陰兩虛證 治法:益氣養陰 推薦方藥:參芪地(dì)黃湯加減。北黃芪、山萸肉、太子(zǐ)參、熟地(dì)、淮山藥、茯苓、丹皮等。 方義:方中黨參、黃芪補益脾氣,六味地(dì)黃湯滋養腎陰,共奏氣陰雙補功。 中成藥:六味地(dì)黃丸、生脈注射液等。 (4)肝腎陰虛證 治法:滋補肝腎 推薦方藥:六味地(dì)黃湯合二至丸加減。山萸肉、熟地(dì)、淮山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、女貞子(zǐ)、旱蓮草(cǎo)等。 方義:方中六味地(dì)黃湯補益腎陰,二至丸滋補肝陰,共奏肝腎雙補之功。 中成藥:杞菊地(dì)黃丸、生脈注射液等。 (5)陰陽兩虛證 治法:陰陽雙補 推薦方藥:金匮腎氣丸合二至丸加減。肉桂(另焗)、丹皮、山萸肉、熟地(dì)、茯苓、澤瀉、淮山藥、女貞子(zǐ)、旱蓮草(cǎo)、熟附子(zǐ)(先煎)等。 方義:方中金匮腎氣丸補益腎陽,二至丸滋補肝腎之陰,共奏陰陽雙補之功。 中成藥:金貴腎氣丸。 2.邪實諸證 (1)濕濁(毒)證 治法:疏洩三焦、洩濁蠲毒 推薦方藥:大柴胡湯加減。柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實、六月雪、土茯苓等。 方義:本治療方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師疏洩三焦、利水祛濕學(xué)術思想的(de)臨床應用。方中柴胡、黃芩、半夏疏洩三焦濕濁,大黃、枳實通腑洩濁,六月雪、土茯苓洩濁解毒,共奏疏洩三焦、洩濁蠲毒之功。 中成藥:尿毒清顆粒、腎甯合劑、腎康注射液等。 (2)濕熱證 治法:疏洩三焦、清熱利濕 推薦方藥:蒿芩清膽湯加減。青蒿、黃芩、半夏、陳皮、枳實、竹茹、茯苓、澤瀉、車前草(cǎo)、大黃等。 方義:本治療方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師疏洩三焦、清利濕熱學(xué)術思想的(de)臨床應用。方中青蒿、黃芩、半夏疏洩三焦濕熱,陳皮、枳實、竹茹、大黃通腑洩濁,茯苓、澤瀉、車前草(cǎo)清利濕熱,共奏疏洩三焦、清利濕熱之功。 中成藥:黃葵膠囊、炎琥甯注射液等。 (3)水氣證 治法:行氣利水 推薦方藥:強心湯合五皮飲。丹參、郁金、黃精、葶苈子(zǐ)、大腹皮、陳皮、茯苓皮、桑白皮、生姜皮等。 方義:方中大腹皮瀉腹中之水、桑白皮瀉心肺之水、茯苓皮、生姜皮瀉皮間之水,陳皮行氣助利水。強心湯為(wèi)省級名中醫王祥生主任醫師治療水腫病經驗方,丹參、郁金、黃精、葶苈子(zǐ)合用具有活血利水,改善心功能的(de)作用。 (4)血瘀證 治法:活血利水、通絡消癥 推薦方藥:當歸芍藥散合抵當湯加減。當歸、赤芍、川芎、茯苓、澤瀉、白術、桃仁、大黃、水蛭、莪術等。 方義:本治療方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師活血利水、通絡消癥學(xué)術思想的(de)臨床應用。方中當歸、赤芍、川芎活血,茯苓、澤瀉、白術利水,桃仁、大黃、水蛭、莪術通絡消癥。 中成藥:阿魏酸哌嗪片、尿毒清顆粒、丹參注射液、川芎嗪注射液、疏血通注射液、腎康注射液等。 (二)中醫特色治療 1、中藥辨證結腸透析療法 本療法體現了省級名中醫王祥生主任醫師三聯療法治療慢性腎衰的(de)臨床應用學(xué)術思想。實證偏重者:透析1号方(大黃、大黃炭、丹參、三七粉、白花蛇舌草(cǎo)、槐米、公英)200ml保留灌腸1-2小時,每天1次或腎甯合劑200ml保留灌腸1-2小時,每天1次。虛證偏重者:透析2号方(大黃、大黃炭、丹參、三七粉、附子(zǐ)、細辛)200ml保留灌腸1-2小時,每天1次,兩周1療程。 2、中藥離(lí)子(zǐ)導入療法 本療法體現了省級名中醫王祥生主任醫師三聯療法治療慢性腎衰的(de)臨床應用學(xué)術思想。選用中藥活血方(桃仁、透骨草(cǎo)、雷公藤、生甘遂、山慈菇、威靈仙為(wèi)主方)或丹參注射液、雙黃連注射液雙腎區滲透導入,每日1次,兩周1療程。 3、中藥熏洗療法 本方案體現了省級名中醫王祥生主任醫師三聯療法治療慢性腎衰的(de)臨床應用學(xué)術思想。濕濁瘀血重者選用清利活血方(白花蛇舌草(cǎo)、半枝蓮、土茯苓各60g,穿山龍、雷公藤各30g,丹參、莪術、桃仁各30g,艾葉20g)。用法:上藥裝入布袋加水4000毫升煎煮取液,先熏後溫洗雙足,每日1次,一(yī)劑可(kě)用2-3次,兩周為(wèi)1療程,病情穩定後可(kě)改為(wèi)2-3日熏泡腳一(yī)次。 4、中醫穴位注射療法 選用黃芪注射液0.5ml,選取足三裏穴兩側交替穴位注射,每日1次,兩周1療程。 5、中藥穴位貼敷療法 腎衰方(桃仁、莪術、三七粉、大黃、山慈菇、半夏、黃芩、白芥子(zǐ)飲片)研磨為(wèi)極細粉末混勻後用食醋、生姜汁、清水等混合調制成一(yī)角硬币大小的(de)藥餅,于每晚睡前貼敷于雙側腎腧穴、湧泉穴,每日1次,2周一(yī)療程。 6、耳穴壓豆 取心、腎、交感、內(nèi)分泌、腎上腺,将表面光滑近以圓球狀的(de)中藥王不留行籽貼于0.6*0.6cm的(de)小塊膠布中央,然後對準耳穴貼緊并稍加壓力,使患者耳朵感到酸麻脹或發熱。貼後囑患者每天自(zì)行按壓數次,每次1-2min。每次貼後保持3-7天。 (三)運動康複:配合太極拳、八段錦等調養生息。 (四)西醫治療 主要參照2012年(nián)國際腎髒病組織制定的(de)KDIGO診治CKD臨床實踐指南:積極治療原發病,糾正腎衰進展的(de)危險因素,嚴格控制血壓,控制血糖,降低(dī)蛋白尿,調節血脂,優質低(dī)蛋白飲食配合必需氨基酸,調節水電解質平衡(水、鈉調節,高(gāo)鉀血症的(de)處理(lǐ),鈣、磷調節),糾正代謝性酸中毒,糾正貧血等。 當慢性腎衰患者出現下列客觀标準或主觀标準之一(yī),內(nèi)科保守治療一(yī)周後複查仍出現或一(yī)個月內(nèi)三次複查有兩次出現,可(kě)考慮進行透析。 客觀标準(中華醫學(xué)會編著,臨床診療指南腎髒病學(xué)分冊,人民衛生出版社,2011 年(nián)): I.eGFR(腎小球濾過率)≤5ml/min/1.73m2(EPI 公式換算); II.血鉀≥6.5mmol/L; Ⅲ.二氧化碳結合力≤13mmol/L; 主觀标準: I.尿毒症性心包炎或胸膜炎; II.尿毒症性腦病; Ⅲ.充血性心力衰竭或難治性高(gāo)血壓; Ⅳ.明顯的(de)出血傾向; Ⅴ.持續惡化的(de)營養不良(包括厭食、體重減輕、血清白蛋白降低(dī)) 【護理(lǐ)調攝】 1.飲食調理(lǐ):優質低(dī)蛋白飲食、低(dī)磷高(gāo)鈣飲食、低(dī)脂飲食、熱量與糖類的(de)攝入要滿足機體生理(lǐ)代謝的(de)需要,限制鉀的(de)攝入,限制水分和(hé)鹽分的(de)攝入、戒煙酒。 2.情志調理(lǐ):加強疾病常識宣教,正确認識疾病,學(xué)會心理(lǐ)的(de)自(zì)我調節,避免焦慮、緊張、抑郁、恐懼等不良情緒,保持心情舒暢,引導病人意識到自(zì)身價值,正确對待疾病。 3.健康指導:CKD4~5期病人要保護血管,盡量保留前臂、肘等部位的(de)大靜脈,以備用于血液透析治療。 【療效評價】 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》(中國醫藥科技出版社,2002年(nián))拟定。 (一(yī))評價标準 1.症狀療效判定标準 (1)顯效 ①臨床症狀積分減少≥60%。 ②內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%。 ③血肌酐降低(dī)≥20%。 以上①項必備,②、③具備1項,即可(kě)判定。 (2)有效 ①臨床症狀積分減少≥30%。 ②內(nèi)生肌酐清除率增加≥10%。 ③血肌酐降低(dī)≥10%。 ④治療前後以血肌酐的(de)對數或倒數,用直線回歸方程分析,其斜率有明顯意義者。 以上①項必備,其他具備l項,即可(kě)判定。 (3)穩定 ①臨床症狀有所改善,積分減少<30%。 ②內(nèi)生肌酐清除率無降低(dī),或增加<10%。 ③血肌酐無增加,或降低(dī)<10%。 以上①項必備,②、③具備1項,即可(kě)判定。 (4)無效 ①臨床症狀無改善或加重。 ②內(nèi)生肌酐清除率降低(dī)。 ③血肌酐增加。 以上①項必備,②、③具備1項,即可(kě)判定。 2.證候療效判定标準 臨床痊愈:中醫臨床症狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%。 顯效:中醫臨床症狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%。 有效:中醫臨床症狀、體征均有好轉,證候積分減少≥30%。 無效:中醫臨床症狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30%。 注:計算公式為(wèi):[(治療前積分-治療後積分)÷治療前積分]×100%。 3.主要症狀的(de)療效評價 主要進行對倦怠乏力、腰膝酸軟、食少納呆、惡心嘔吐的(de)療效分析。 4.主要檢測指标的(de)療效評價 主要進行對內(nèi)生肌酐清除率、血肌酐、血紅(hóng)蛋白、血漿白蛋白、尿蛋白的(de)療效分析。 (二)評價方法 1.疾病有效率:采用內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)計算,內(nèi)生肌酐清除率公式為(wèi): Ccr=(140-年(nián)齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl) 或 Ccr=[(140-年(nián)齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] ,女性按計算結果×0.85。 注:Ccr(內(nèi)生肌酐清除率) Scr(血肌酐) 2.症狀有效率:根據臨床積分評定(表1)。 表1 慢性腎功能衰竭症狀分級量化表 症狀 | 輕(1分) | 中(2分) | 重(3分) | 倦怠乏力 | 偶感疲乏,程度輕微,不耐勞力,可(kě)堅持輕體力勞動 | 一(yī)般活動即感乏力,間歇出現,勉強支持日常活動 | 休息亦感疲乏無力,持續出現,不能堅持日常活動 | 氣短(duǎn)懶言 | 氣力不足,多語則覺疲乏 | 體虛氣短(duǎn),懶于言語 | 語聲低(dī)微、斷續,或無力言語 | 食少納呆 | 食欲欠佳,口味不香,食量減少不超過1/4 | 食欲不振,口味不香,食量減少1/4~1/2 | 食欲甚差,無饑餓感,食量減少1/2以上 | 腰酸膝軟 | 晨起腰酸膝軟,捶打可(kě)止 | 腰酸持續,膝軟,下肢沉重 | 腰酸難忍,膝軟不欲行走 | 畏寒肢冷 | 手足有時怕冷,不影響衣着,遇風出現 | 經常四肢怕冷,比一(yī)般人明顯,夜晚出現 | 全身明顯怕冷,着衣常較人差一(yī)季節 | 口幹咽燥 | 咽喉微幹,稍飲水即可(kě)緩解 | 咽喉幹燥,飲水能解 | 咽喉幹燥難忍,飲水也難緩解 | 五心煩熱 | 手足心發熱,偶有心煩 | 手足心發熱,欲露衣被外,時有心煩 | 手足心發燙,欲持冷物,終日心煩不甯 | 頭暈 | 頭暈輕微,偶爾發生,不影響活動及工作 | 頭暈較重,活動時出現,休息可(kě)安 | 頭暈重,行走欲撲,終日不緩解,影響活動及工作 | 頭痛 | 輕微頭痛,時作時止 | 頭痛持續 | 頭痛難忍 | 惡心 | 每日泛惡1~2次 | 每日泛惡3~4次 | 頻繁泛惡,每日4次以上 | 嘔吐 | 每日嘔吐1~2次 | 每日嘔吐3~4次 | 頻繁嘔吐,每日4次以上 | 肢體困重 | 體有困重感,尚未礙及活動 | 肢體沉重,活動費力 | 肢體沉重如(rú)裹,活動困難 | 口幹 | 夜間口幹 | 口幹少津 | 口幹欲飲 | 口苦 | 晨起口苦 | 口苦食不知味 | 口苦而澀 | 水腫 | 晨起眼睑水腫 | 眼睑及雙下肢水腫 | 全身水腫 | 胸水 | B超檢查示少量胸水 | B超檢查示中等量胸水 | B超檢查示大量胸水 | 腹水 | B超檢查示少量腹水 | B超檢查示中等量腹水 | B超檢查示大量腹水 | 面色晦暗 | 面色暗黃而少光澤 | 面色暗黃而無光澤 | 面色暗黑而無光澤 | 腰痛 | 腰痛隐隐,偶有發作 | 腰痛較重,轉側不利 | 腰部刺痛難忍 | 手足搐搦 | 偶有手足搐搦 | 時有手足搐搦 | 頻繁手足搐搦 | 抽搐痙厥 | 偶有抽搐痙厥 | 時有抽搐痙厥 | 頻繁抽搐痙厥 | 脘腹脹滿 | 脘腹稍脹。可(kě)以忍受,不影響飲食 | 脘腹脹滿,空腹緩解,飲食減少 | 脘腹脹滿,終日不解,難以忍受 | 大便不實 | 大便不成型,1日1次 | 大便不成型,1日2次 | 大便不成型,1日3次 | 大便幹結 | 大便幹結,每日一(yī)行 | 大便秘結,兩日一(yī)行 | 大便秘結,數日一(yī)行 | 口淡不渴 | 輕微口淡,口不渴 | 口淡無味,口不渴 | 口淡不欲飲食,口不渴 | 口中粘膩 | 微感口中粘膩,不影響食欲 | 口中粘膩,影響食欲下降 | 口中粘膩難受,不欲飲食 | 腰部冷痛 | 微感腰部冷痛 | 腰部冷痛明顯,可(kě)以忍受 | 腰部冷痛難忍 | 夜尿清長(cháng) | 夜尿量多色白,每夜2次 | 夜尿量多色白,每夜3-4次 | 夜尿量多色白,每夜5次以上 | 尿少色黃 | 尿少色稍黃 | 尿深黃而少 | 尿黃赤不利 | 肌膚甲錯 | 肌膚局限性粗糙幹燥失潤 | 肌膚粗糙幹燥、角化脫屑,基地(dì)潮紅(hóng)可(kě)融成片 | 肌膚廣泛性粗糙幹燥、角化,形如(rú)蛇皮 | 肢體麻木 | 手足麻木 | 四肢麻木 | 全身麻木 |
舌脈:具體描述,不計分
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