合川南屏醫院臨床研究項目及相關要求

合川南屏醫院臨床試驗知情同意書

“                      的(de)臨床研究”臨床試驗

1．研究目的(de)：

2．基本研究內(nèi)容

3．研究流程

4.研究方法：

5.研究時限：

6.研究者基本信息：

7.研究機構資質：合川南屏醫院始是國家三級甲等中醫醫院、省級區域中醫醫療中心建設單位，是集中醫、中西醫結合醫療、教學(xué)、科研、預防、保健、康複于一(yī)體的(de)非營利性（政府辦）大型醫院，是濟甯市衛生健康委員會主管的(de)公益二類差額事業單位，擁有能夠開展此臨床研究的(de)條件。

8.研究結果可(kě)能給受試者、相關人員和(hé)社會帶來的(de)益處，以及給受試者可(kě)能帶來的(de)不适和(hé)風險。（請課題組逐項列出）

9.對受試者的(de)保護措施。（請課題組逐項列出）

10.研究數據和(hé)受試者個人資料的(de)保密範圍和(hé)措施。（請課題組逐項列出）

11.若患者發生風險和(hé)不适，補償方式以及發生損害的(de)賠償和(hé)免費治療說明。（請課題組逐項列出）

12.受試者在參與研究前、研究後和(hé)研究過程中的(de)注意事項，包括自(zì)願參加并可(kě)以随時退出的(de)權利。（請課題組逐項列出）

受試者：

我自(zì)願參加“                  的(de)臨床研究”臨床試驗，我已被告知：

在知情同意獲取過程中，項目研究者已經按照知情同意書內(nèi)容向我逐項說明，其中包括：受試者所參加的(de)研究項目的(de)目的(de)、意義和(hé)預期效果，可(kě)能遇到的(de)風險和(hé)不适，以及可(kě)能帶來的(de)益處或者影響；有無對受試者有益的(de)其他措施或者治療方案；保密範圍和(hé)措施；補償情況，以及發生損害的(de)賠償和(hé)免費治療；自(zì)願參加并可(kě)以随時退出的(de)權利，以及發生問題時的(de)聯系人和(hé)聯系方式等。

患者家屬簽名：                  日期：      年(nián)   月   日

研究者簽名：                    日期：      年(nián)   月   日

證明人簽名：                    日期：      年(nián)   月   日

聯系醫生姓名：

聯系醫生地(dì)址：

聯系醫生電活：

2022年(nián)度山東省中醫藥科技項目立項名單

（濟甯市衛生健康委員會）